Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений

С высокой распространенностью АГ тесно связана смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В США сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 43% женщин в возрасте свыше 50 лет. У женщин в периоде после менопаузы риск смерти от коронарной болезни сердца в 10 раз больше, чем риск перелома бедра или заболевания раком молочной железы сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно становятся причиной смерти 250 тыс. американских и 76 тыс. английских женщин (Wender N.К. и соавт., 1993) и уносят больше жизней, чем злокачественные новообразования, несчастные случаи и сахарный диабет, вместе взятые (Am. Heart Association, 1993).

Наиболее важными участниками в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений являются сосудистая стенка (эндотелий), липопротеиновый спектр и система гемостаза, подвергающиеся большим изменениям на фоне дефицита эстрогенов.

В менопаузе в увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний могут играть роль несколько групп факторов, которые условно можно разделить следующим образом:

Первая группа – метаболические изменения:

1 – метаболизм липидов и липопротеинов;

2 – метаболизм инсулина и углеводов;

3 – гемостаз и фибринолиз.

Вторая группа – неметаболические изменения:

1 – дисфункция эндотелиальных клеток;

2 – изменения функции сердца и гемодинамики;

3 – прочие механизмы

Ведущее значение в развитии атеросклероза, безусловно, принадлежит нарушению метаболизма липопротеинов.

Преимущественные концентрации белков в ЛПВП и преимущественные концентрации жиров в ЛПНП определяют их участие в процессе атеросклероза, то есть уровень их атерогенности: ЛПВП предохраняют сосудистую стенку от образования атеросклеротических бляшек, напротив, ЛПНП способствуют их развитию. В настоящее время установлено, что ЛПВП имеют более важное значение в прогнозе риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, чем у мужчин. Сосудистый эндотелий может аккумулировать до 10 мг холестерина на 1 грамм ткани (Репина Е.А., 1999). Поэтому атеросклеротический процесс тормозится при низком уровне общего холестерина (менее 4 ммоль/л).

Женщины обычно прибавляют в весе после менопаузы и соответственно в худшую сторону меняется их липидный спектр сыворотки крови. Фремингемское исследование показало, что уровень общего холестерина плазмы крови у женщин в молодом возрасте ниже, чем у мужчин в том же возрасте. Впоследствии он постепенно нарастает и в 40 лет примерно равен аналогичному показателю у мужчин, а к 50 годам превышает его, продолжая нарастать. К 55 годам этот показатель стабилизируется на значительно более высоком, чем у мужчин, уровне. Такие изменения в индексе массы тела и липидах крови тесно связаны с повышением артериального давления.

Известны общие факторы риска ССЗ для мужчин и женщин. Однако сахарный диабет и дислипидемия чаще встречаются у женщин, а повышенный уровень холестерина (ХС) в большей степени увеличивает риск заболеваний периферических сосудов у женщин, чем у мужчин. Наличие сахарного диабета у женщин в 3 раза повышает риск развития ИБС. При сахарном диабете риск ИБС у них равен таковому у мужчин, не страдающих сахарным диабетом. В возрасте после 50 лет у женщин выше риск развития артериальной гипертонии. Частота АГ у женщин с ИБС вдвое выше, чем у мужчин с ИБС. У женщин молодого и среднего возраста уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в среднем на 10 мг/дл выше, чем у мужчин соответствующего возраста, хотя темп снижения уровня ЛПВП с возрастом у них также выше.

Связь курения с развитием инфаркта миокарда (ИМ) у женщин столь же сильна, как и у мужчин. Риск развития ИМ у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих.

У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры и масса левого желудочка также на 10% меньше. Соответственно меньшим массе и поверхности тела у женщин коронарные артерии более мелкие, чем у мужчин.

Во всех возрастных группах в ответ на нагрузку у женщин наблюдается более выраженный, чем у мужчин, подъем систолического и диастолического давления крови.

Кроме того, у женщин есть такие специфические для них факторы риска, как применение пероральных контрацептивных препаратов (ПКП) и менопауза. Есть данные о том, что риск развития ИМ увеличивается в 2 раза у женщин, принимавших в прошлом ПКП на протяжении более 5 лет. Применение ПКП усиливает патогенное действие других факторов риска. Кроме того, женщинам в отличие от мужчин присущ уникальный естественный феномен — снижение и прекращение функции яичников в постменопаузе. Эстрогены, являясь мощным антиоксидантами, тормозят окисление липидов в атеросклерозированной стенке сосудов, способствуя проникновению оксида азота в гладкомышечные клетки. Повышение индекса пульсации артерий у женщин с посменопаузе указывает на дисфункцию сосудов. Дисфункция эндотелия может проявляться потерей сосудорасширяющего ответа на вещества, которые в норме вызывают расширение сосудов.

Таблица 5.

Таблица 6.

(Сметник В.П., 2001)

Известно, что у большинства пациенток с климактерическим синдромом заметно снижается толерантность к физической нагрузке, отмечается также снижение объема выполняемой работы и величины пороговой нагрузки. В постменопаузе неадекватная гемодинамическая реакция на нагрузку и снижение физической работоспособности возникают независимо от клинических проявлений климактерического синдрома и наличия жалоб на боли в сердце. Одними из основных причин уменьшения физической работоспособности у женщин в постменопаузе являются нарушения липидного обмена и развитие гиперлипидемии, приводящей к изменению структуры эндотелия капилляров, снижению их проницаемости и уменьшению транспорта кислорода, что обусловливает гипоксию миокарда.

Таким образом, дефицит половых гормонов, возникающий при возрастном «выключении» яичников в постменопаузе, может оказывать множественные влияния на ССЗ посредством изменения обмена липопротеидов, функции эндотелия, углеводного обмена и факторов гемостаза.

Коронарная болезнь сердца тесным образом связана с гипертензией. Рост смертности от ИБС у женщин происходит параллельно с возрастанием артериального давления. В Австралии частота смерти от инфаркта миокарда у женщин является аналогичной мужчинам, но с опозданием на 10 лет. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Англии и Уэльсе у женщин стабильно возрастает после 50-летнего возраста, тогда как у мужчин этого возраста она существенно не изменяется.

Женщины с менструациями имеют более низкий показатель гематокрита (37-39%) по сравнению с женщинами после менопаузы (42-45%): т.е. вязкость крови увеличивается после наступления менопаузы. Это может привести к увеличению периферического сосудистого сопротивления и вызвать повышение артериального давления, но это не объясняет всех аспектов гипертензии после менопаузы.

Whytes с соавторами, проанализировав данные NHANES, показали, что у женщин, имеющих три, четыре и пять ФР, наблюдалось увеличение риска ИБС в течение последующих 10 лет в 5,8; 8,9 и 11,3 раза, соответственно (у мужчин в 3,7, 4,2 и 5,2 раза, соответственно).

Изменения стиля жизни могут быть очень важными в стабилизации артериального давления. В настоящее время большое число женщин (особенно молодых) курит. Внедрение бытовой техники ведет к тому, что женщины меньше нагружены, выполняя работу по дому. Гораздо большее число женщин, чем раньше, занято на сидячей работе. Женщины также потребляют больше насыщенных жиров, чем мужчины, поскольку считают, что они не входят в группу риска, кроме того, реклама потребления ненасыщенных жиров ориентирована в основном на мужчин.

Гормональный дисбаланс у женщин в постменопаузе может изменять метаболизм липидов и липопротеинов, усугубляя развитие атеросклероза. В менопаузе у женщин гораздо чаще отмечается избыточная масса тела и андроидное ожирение, с которым тесно связаны развитие гиперкатехоламинемии, инсулинорезистентности и нарушения толерантности к углеводам. Инсулинорезистентность периферических тканей и гиперинсулинемия являются патогенетической основой метаболического сердечно-сосудистого синдрома, в состав которого входят АГ, андроидное ожирение, сахарный диабет 2 типа и дислипидемия.

Проведенные перекрестные исследования показали, что женщины быстрее набирают вес, чем мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Правда, это может быть связано в большей степени со снижением уровня физической активности, чем со снижением уровня гормонов. В то же время артериальное давление не возрастает у здоровых женщин, имеющих постоянный вес тела в перименопаузальном периоде.

Известно, что ожирение является одним из компонентов метаболического менопаузального синдрома (ММС).

Основным проявлением метаболического менопаузального синдрома (ММС) является увеличение массы тела после менопаузы с формированием абдоминально-висцерального ожирения. По результатам ряда исследований, быстрая прибавка массы тела после менопаузы происходит примерно у 60% женщин. По данным Healthy Women’s Study, в первые три года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг, а через 8 лет – на 5,5 кг.

Установлено, что прибавка массы тела происходит за счет увеличения количества жира, его перераспределения в область передней брюшной стенки и уменьшения массы мышечной ткани. Увеличение массы тела с формированием абдоминального ожирения при ММС объясняют изменением баланса энергии, регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др.

Любое увеличение массы тела, связанное с изменениями концентрации половых гормонов и менопаузой в том числе, - это результат нарушения баланса между поступающей с пищей энергией и ежедневным ее расходом. Увеличение поступления энергии либо, наоборот, снижение ее расхода приводит к увеличению массы тела за счет накопления жира. Ежедневный расход энергии на две трети состоит из базального метаболизма, который используется организмом для поддержания температуры тела, ионного градиента через клеточные мембраны, сокращения гладкой мускулатуры для работы сердца и кишечника и осуществления других метаболических процессов. Для расхода энергии характерна наследственная предрасположенность, а низкая скорость базального метаболизма может предопределять развитие ожирения. Физическая активность составляет примерно 25% в ежедневном расходе энергии.

Поскольку базальный метаболизм является огромной частью ежедневного расхода энергии, даже небольшие изменения этого компонента чрезвычайно важны в регуляции массы тела у женщин в климактерии. Установлено, что после менопаузы скорость базального метаболизма замедляется. У женщин старше 48 лет отмечено снижение скорости обменных процессов на 4-5% в каждое десятилетие. Снижение скорости базального метаболизма в постменопаузе также связывают с уменьшением массы метаболически активных тканей, в основном, мышечной. Установлено, что после менопаузы масса тканей, не содержащих жир, уменьшается примерно на 3 кг.

В современных руководствах используется классификация ожирения, основанная на определении ИМТ в кг/м²: При ИМТ>25 кг/м² диагностируется избыточная масса тела, при ИМТ>30 кг/м² - ожирение.

Во Фремингемском исследовании наблюдение 5209 мужчин и женщин в течение 26 лет показало, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин. Увеличение массы тела с возрастом повышает степень риска возникновения ССЗ независимо от начальной массы тела или наличия других факторов риска как у мужчин, так и у женщин (Hubert H.B. et al, 1983).

В «Исследовании здоровья медицинских сестер» изучение взаимосвязи между ИМТ и смертностью у 115195 женщин 33-55-летнего возраста в течение 16 лет (без ССЗ на момент включения) (Manson J.E. et al, 1995) выявлена тенденция к более высокой смертности от ИБС и других ССЗ среди женщин со средней массой тела и небольшим ее избытком. У женщин, которые никогда не курили и имели ИМТ более 32 кг/м², относительный риск смерти от ССЗ был равен 5,8.

На взаимосвязь ИМТ и риска смертности существенное оказывает фактор курения, что было показано в 14-летнем исследовании взрослых американцев: 4576785 мужчин и 588369 женщин (Calle E. Et al, 1999).

Определение только ИМТ является недостаточным – необходимо также определение абдоминального ожирения, основанное на измерении окружности талии (ОТ). Это особенно важно у женщин в постменопаузальном периоде, так как было доказано, что течение менопаузы связано с увеличением абдоминального ожирения. ОТ > 88 см у женщин связан с повышенным риском для здоровья. Распределение жира в организме является предиктором риска для здоровья независимо от ИМТ, в том числе и у женщин. Despres J.P. с соавторами (2001) призывают рассматривать ОТ как «жизненно-важный признак». Кроме показателя ОТ, для оценки ожирения используется отношение окружности талии к окружности бедер (ОБ) - ОТ/ОБ. Этот показатель используется в критериях метаболического синдрома ВОЗ (1998 г.). Считается, что ОТ/ОБ >0,85 для женщин можно рассматривать как критерий абдоминального ожирения.

Было показано, что риск коронарной смерти положительно связан с ОТ/ОБ. Интересно отметить, что женщины из группы риска имели низкий ИМТ и высокое отношение ОТ/ОБ (Wilansky, Willerson, 2002).

В исследовании Nurses Health Study было показано, что отношение ОТ/ОБ в большей степени предрасполагает к смертельным исходам на фоне ИБС у женщин, чем ИМТ.

Kirchengast с коллегами (1999), исследовавшие 106 здоровых женщин в постменопаузальном периоде (в возрасте от 48 до 58 лет), пришли к выводу, что ранние первые роды, небольшое число родов и большая прибавка массы тела во время беременности могут рассматриваться, как ФР избыточной массы тела, повышенного количества жировой ткани, андроидного варианта отложения жира и, следовательно, развития постменопаузального метаболического синдрома.

Продолжительность наличия и степень выраженности ожирения вносит существенный свой вклад в увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Рис. 9

(Отчет ВОЗ, 1998)

Увеличение массы тела способствует развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), причем у женщин в более значительной степени, чем у мужчин.

При гиноидном ожирении у женщин преобладают гемодинамические механизмы в виде перегрузки объемом, что создает предпосылки к эксцентрической гипертрофии.

Рис. 10

 

(Конради А.О., Жукова А.В., 2002)

Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, что особенно выражено у женщин, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении к преимущественно концентрической при сочетанной патологии (Kuch B. et al, 1998). Одним из независимых факторов гипертрофии миокарда является инсулинорезистентность. Ее влияние может реализовываться как через прямые эффекты инсулина и инсулиноподобных факторов роста на миокард, так и через косвенную активацию симпатической нервной системы (Nakamura N.H. et al, 1994; Lind L. Et al, 1995; Watanabe K. Et al, 1999) связь концентрического ремоделирования миокарда с синдромом инсулинорезистентности была показана в исследовании Sundstrum J. (2000).