Патогенез клинических симптомов.

 

1.Диспепсический синдром складывается из ряда симптомов:

 

А. Снижение аппетита

 

Б. Тошнотой

 

В. Позывы на рвоту

 

Патогенез: при попадании возбудителя в ЖКТ он проникает в кровь и лимфу возникает вирусемия и развивается общетоксическое действие как на печень так и на пищеварительный тракт, происходит угнетение желудочной секреции в результате возникает снижение аппетита. В результате накапливании вируса вируса в ЖКТ и усилении токсического действия возникают тошнота и позывы на рвоту.

 

2. Интоксикационный синдром который включает следующие симптомы:

 

А. Лихорадка

 

Б. Мышечная слабость.

 

В. Адинамия

 

Патогенез: При попадании возбудителя в кровь через желудочно – кишечный тракт развивается вирусемия, происходит активация защитных систем организма проявляющаяся развитием лихорадки. Адинамия и мышечная слабость развивается в результате нарушения водно-солевого обмена и энергетического обмена.

 

4. Желтушный синдром включает в себя:

 

А. Желтушность кожи и слизистых

 

Б. темный цвет мочи

 

В. Зуд кожных покровов

 

Патогенез связан с попаданием возбудителя в печеночную ткань и последующим развитием воспалительных и некробиотических изменений, в результате этого нарушается билирубиновый обмен, гепатоциты не справляются с большим количеством непрямого билирубина и он поступает в кровь, далее он начинает откладываться в тканях и слизистых в результате чего возникает желтушность кожи и слизистых и зуд кожных покровов. Так как часть билирубина фильтруется почками и выводится с мочой то возникает темная окраска мочи.

Дневник:

26.04.17

Состояние удовлетворительное. Сохраняются жалобы на слабость, недомогание, головную боль, плохой сон. Аппетит в норме. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Т-37,2*С. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Моча темная, кал обесцвечен.

Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

Рекомендовано: продолжать лечение.

 

28.04.17.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые с желтушной окраской. Периферические лимфоузлы не увеличены. Т-36,6*С

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, без налета. Живот мягкий безболезненный. Печень +2 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Моча умеренно темного чвета, кал ахоличный. Наблюдается положительная динамика

Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести

Рекомендовано: продолжать лечение

 

Дифференциальный диагноз основного заболевания

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с:

 

· гриппом (ОРЗ)

 

· острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит)

 

· полиатритом ревматической или иной природы.

 

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень:

 

· Надпечёночные желтухи (гемолитические)

 

· Подпечёночные желтухи (механические)

 

· Синдром Жильбера

 

· Лептоспироз

 

· Псевдотуберкулёз

 

· Гепатит «В»

 

· Рак головки поджелудочной железы

 

· Болезни крови

 

· Токсический и лекарственный гепатит

 

· редко - гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др. В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают.

 

Для постановки предварительного диагноза нужно провести диф. диагностику с этими заболеваниями.

Надпечёночные желтухи

 

Возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпечёночные гемолитические желтухи (анемии) обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов сопровождается разрушением повышенных количеств гемоглобина и, соответственно, накоплением в крови свободной (непрямой) фракции билирубина. Для разграничения надпечёночных желтух, как правило, вполне информативны клинические данные. Надпечёночных желтухи в чистом виде всегда неинтенсивны. Покровы не столько желтушные, сколько лимонно-бледные. Нет признаков ахолии, зуда кожи. При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия-интенсивное окрашивание желчи. Признаки печёночной недостаточности отсутствуют. С другой стороны, желтуха обычно сочетается с симптомокомплексом, характерным для анемии (головокружения, потливость, бледность покровов, низкое содержание эритроцитов и гемоглобина).

 

· Подпечёночные желтухи

 

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи – сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обструктивной желтухи.

 

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности симптома интоксикации. С другой стороны, при подпечёночном типе желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных остаётся в основном удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это – один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков. Требует учёта оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпечёночных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1 – 2 месяца), с нечёткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко еще до появления желтухи испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсутствии цикличности процесса, что дополнительно указывает на неинфекционный генез желтухи.

 

В качестве критерия отграничения подпечёночных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или шафранового оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье – выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет динамическое наблюдение, подтверждающее стабильность желтухи, ахолии и холурии, не свойственных печёночным желтухам нехолестатического типа.

 

Подпечёночные желтухи при холецистохолангитах калькулёзного генеза устанавливаются с учетом появления иктеричности покровов после очередного болевого приступа, повышения температуры, часто с ознобом, рвоты, нередко бурного начала с ознобом, выраженной болезненности при пальпации области правого подреберья, выявления локального мышечного напряжения (защиты), болезненности при поколачивании по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). У части больных регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз.

Против подпечёночного генеза желтухи свидетельствует выявление у больных увеличения селезёнки. Признак гепатомегалии не имеет дифференциально-диагностического значения. Вместе с тем сочетанная гепатоспленомегалия не свойственна заболеваниям, протекающим с подпечёночной желтухой, и, наоборот, часто встречается при острых и хронических заболеваниях печени.

Лептоспироз

 

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным гепатитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы можем исключить лептоспироз, так как больная отрицает купание в водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается от гепатита «А» стремительным развитием болезни, высокой температурой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, нарастающей почечной недостаточностью.

 

· Псевдотуберкулез

 

При вирусном гепатите и желтушном варианте течения генерализованной формы псевдотуберкулеза отмечаются общие симптомы: симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, головокружение, общая слабость, снижение аппетита), повышение температуры до высоких цифр, боли в крупных суставах, гепатомегалия, желтуха склер и кожных покровов, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холурия, ахолия. В периферической крови наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

 

От желтушной формы псевдотуберкулеза вирусный гепатит

отличается постепенным началом, отсутствием явлений

терминального илеита и мезаденита (отсутствие характерных болей и безболезненность при пальпации илеоцекальной области, не происходит образования "инфильтрата" в правой подвздошной области, отрицательные симптомы Падалки и Штернберга), а также улучшением самочувствия в момент появления желтухи (уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры до субфебрильных цифр).

 

Напротив, при псевдотуберкулезе желтуха появляется на высоте лихорадки и связана с наибольшей выраженностью интоксикации. В начальном периоде псевдотуберкулеза выявляются симптомы "капюшона", "перчаток", "носков", гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер - чего не бывает в аналогичном периоде при вирусном гепатите.

 

Имеются различия между этими заболеваниями и в периоде разгара. Так, при псевдотуберкулезе появляется экзантема - точечная сыпь, которая напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного, локализуется на симметричных областях туловища (на боковых поверхностях, в аксиллярных областях, треугольнике Симона), на коже верхних и нижних конечностей, сгущение сыпи наблюдается на сгибательных поверхностях, нередко наблюдаются розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных сосудов. На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс "инфекционно-токсической почки": протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Гепатит при псевдотуберкулезе носит характер токсического, и поэтому активность аминотрансфераз повышается в меньшей степени, чем при вирусном гепатите. Таким образом, на основании различий в клинической картине течения заболеваний (различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабораторном исследовании диагноз псевдотуберкулез может быть отвергнут из ряда возможных у нашей больной.

 

· Гепатит В

 

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита «В» характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита «А» - фекально-оральный. Для гепатита «А» максимум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характерно для гепатита «В». Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит «А», 1-6 месяцев гепатит «В»). Вирусный гепатит «А» характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирусного гепатита «В» характерны боли в суставах, а для гепатита «А» не характерны. При вирусном гепатите «А» длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса: 2-3 недели, а при гепатите «В» она обычно более продолжительна, особенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести течения и исходу заболевания: преимущественно средне - тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - гепатит «А»; преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический – гепатит «В». Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов «А» и «В».

 

Лечение данного больного:.

Госпитализация

Режим полупостельный

Диета № 5 по Певзнеру плюс обильное щелочное питье

Инфузионная терапия:

Rp. Sol. Glucosae 5 % - 200ml

 

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml

 

D.t.d.N1

 

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

 

Rp Sol. Ringeri 200 ml

 

D.t.d.N1

 

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

 

4. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день

 

5.Но-Шпа – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Этапный эпикриз (0.05.2017 г)

Больная, Буканова Надежда Петровна, 60 лет, находится на стационарном лечении в инфекционной больнице №1 Далматова с 25.04.2017 года по 02.05.2017 года по поводу вирусного гепатита А, желтушной формы, средней степени тяжести, поставленном на основании жалоб больного - на желтушность кожи, склер и слизистых, темный цвет мочи, тошноту, позывы на рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, плохой сон, общую слабость, сонливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

; данных анамнеза заболевания – постепенное начало заболевания, нарастание симптомов заболевания, 24.04.2017 обращение в скорую медицинскую помощь, с последующим поступлением сначала в БУЗОО ГКБ № 1, а затем в инфекционную больницу №1 Далматова; данных лабораторно- инструментальных методов исследования - из общего анализа крови мы выявили: тромбоцитопению, ускоренную СОЭ; что характерно для вирусного гепатита А; из ОАМ вывлено: изменение цвета мочи,, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита; Из Б/Х: гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций,повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ- характерно для вирусного гепатита А, средней степени тяжести; из реакции на aHAVIgM – обнаружено kn = 2. Проводилось лечение – полупостельный режим, стол № 5, Инфузионная терапия:Sol. Glucosae 5 % - 200ml, Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml, Rp Sol. Ringeri 200 ml. Желчегонные препараты Холагон по 1 таблетке 3 раза в день. Но-Шпа – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

В результате лечения отмечено улучшение состояния – нормализовалась температура,снизилась желтушность кожи, слизистых и склер,нормализовался сон, моча умеренно темная, кал обычного цвета. Больная продолжает лечение с улучшением.

 

Рекомендации:

РАЗРЕШАЕТСЯ:

1. Молоко, кисломолочные продукты, творог.

2. Отварное и паровое нежирное мясо - говядина, куры, кролик.

3. Отварная нежирная рыба.

4. Блюда и гарниры из овощей - картофель, морковь, свекла, свежая и

некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы.

5. Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

6. Супы крупяные, овощные, фруктовые.

7. Различные каши и макаронные изделия.

8. Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний.

9. Печение и др. изделия из несдобного теста.

ОГРАНИЧИВАЕТСЯ:

1. Мясные, куриные, рыбные супы - не чаще 1-2 раза в неделю.

2. Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде

растительного масла, сметаны для заправки.

3. Яичный желток - не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/.

4. Сыр - в небольшом количестве, неострые сорта.

5. Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю.

 

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

1. Все виды жареных, копченых, соленых продуктов.

2. Свинина, баранина, гуси, утки.

3. Острые приправы - горчица, хрен, перец, уксус.

4. Редька, лук, часнок, грибы, орехи, щавель.

5. Кондитерские изделия.

6. Какао, черный кофе, мороженое.

7. Фасоль, бобы.

Прогноз:

Благоприятный, выздоровление полное.