Кафедра акушерства и гинекологии

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования

«Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет»

Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: к.м.н. Матюшкина Л.С.

Преподаватель: к.м.н. Коваль И.П.

История родов

Ф.И.О. Лунюк Ольга Станиславовна, 28 лет.

Диагноз: Беременность 40 недель. Хронический гепатоз беременных, легкой степени тяжести.

Куратор: студент 405 гр.

Лечебного факультета

Оболенская Д.Е.

Владивосток

I. Паспортная часть.

ФИО: Лунюк Ольга Станиславовна

Возраст: 28 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: общее среднее

Место работы, профессия: безработная

Место жительства: Океанский пр-т 108, кв 50.

Семейное положение: не замужем

Дата поступления в стационар: 8.03.2017

Дата курации: 18.03.2017

ΙΙ. Жалобы

Жалоб при поступлении.

Основные: кожный зуд на передней брюшной стенке

Дополнительные: повышенная потливость, снижение трудоспособности, умеренная слабость.

ΙΙΙ. Анамнез жизни

Родилась 01.05.1988 года доношенным ребенком 3 в семье, физически и психически развивалась в соответствии с возрастом (масса при рождении – 3200г, рост – 54 см). Материально – жилищные условия хорошие, качество и количество пищи соответствует физиологическим потребностям. Условия труда хорошие.

Перенесенные заболевания: отсутствуют

Наследственный анамнез: Наследственные заболевания (болезни органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли) отрицает. Врожденные аномалии развития, многоплодие, уродства, психические заболевания,– отрицает.

Вредные привычки: курение (до I триместра беременности), употребление спиртного, наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергии отсутствуют

Гемотрансфузионный анамнез. Наличие переливаний крови отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция. Менструации начались с 12 лет, регулярные по 5-6 дней через 26 дней, умеренные, безболезненные. Установились сразу. Последняя менструация: начало 9.06.2016, конец 14.06.2016.

Половая функция. Начало половой жизни в 15 лет. В браке не состоит.

Перенесённые гинекологические заболевания: отсутствуют

Детородная функция. 1 беременность (незапланированная, желанная)

Секреторная функция. Выделения умеренные, без запаха, светлые.

Контрацепция. Прерванный половой акт.Презервативы.

Течение настоящей беременности

Беременность первая, на учёт в женскую консультацию встала в 7 недель, посещала женскую консультацию в первую половину беременности 1 раз в 2 недели, во второй половине беременности – каждую неделю.

Первая половина беременности без осложнений. Тошноту, рвоту, слабость, головокружение, отеки, кровотечения отрицает.

Первое шевеление плода 5.10.2016. Общая прибавка в весе составила 9 кг, за первую половину вес не набирала, за вторую половину беременности - 9кг.

Обследование, проведенное в женской консультации: артериальное давление 110/70, температура тела 36,6 Сº, группа крови - I (O) Rh+, со слов беременной сахар крови в норме, реакция Вассермана отрицательна, обнаружение патогенной флоры во влагалище отрицает, при консультации окулиста патологии не обнаружено. Подготовка к родам в женской консультации со слов беременной (УФО, ЛФК, занятия по психопрофилактике, подготовка сосков) не проводилась.

IV. Объективное исследование.

Общее исследование.

Общий осмотр беременной.

Общее состояние беременной удовлетворительное, сознание ясное. Бреда и галлюцинации нет, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает своевременно, легко идет на контакт, общительна. Походка свободная. Рост беременной 165 см, вес 67 кг. Расширения вен не обнаружено. Молочные железы и соски обычной формы.

Кожный покров. Бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичный. Пигментация, депигментация не обнаружена. Слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта бледно розового цвета. Кожных высыпаний не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка. Развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки и пастозность не выявлены.

Лимфатические узлы. Все группы лимфоузлов (подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, передне- и заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила в норме. При движении и пальпации болезненности в мышцах не обнаруживается. Дрожания и тремора отдельных мышц, вялых параличей, спастических параличей конечностей, парезов не обнаружено.

Костная система. Голова беременной правильной формы. Деформация костей грудной клетки, таза, костей конечностей нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено.

Суставы правильной конфигурации. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. Болезненности, хруста, флюктуации, контрактуры при пальпации и движении не обнаружено.

Органы дыхания.

Статический осмотр

Динамический осмотр.

Перкуссия грудной клетки

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца.

Пальпация области сердца.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистые губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, не отечна, целостность ее не нарушена. Десны без изъязвлений и кровоточивости. Язык сухой, без налета. Миндалины не увеличены розового цвета, гнойных процессов в лакунах нет.

2. Осмотр живота.

Пальпация живота.

Перкуссия живота.

Органы мочевыделения

При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное. Пальпация почек невозможна из–за беременной матки.

Сознание ясное. Расстройства памяти, сна и речи не наблюдается. Координация движений сохранена, походка нормальная, судорог и параличей нет. Зрачки на свет реагируют содружественно. Сухожильные рефлексы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа пальпируется в виде тонкой эластичной пластинки ниже перстневидного хряща на передней поверхности шеи. Мягкой консистенции, не увеличена при пальпации безболезненна. Экзофтальма не наблюдается симптом Мебиуса, Грефе и Кохера отрицательны.

Специальное акушерское исследование.

Осмотр и изменение живота: живот продольно-овоидной формы. Пигментация, изменение мышц передней брюшной стенки не выявлены.

Distantia spinarum – 26 см

Distantia cristarum – 29 см

Conjugata externa – 21 см

Conjugata vera – 12 см

Пальпация живота. При проведении пальпации с использованием четырех приемов наружного акушерского исследования по Леопольду установлено: положение плода продольное, находится в первой позиции, головное предлежание, головка прижата ко входу в большой таз.

Аускультация плода. Место наилучшего выслушивания сердечных тонов находится на 4 см вниз и влево от пупка. Сердцебиение приглушенное, ритмичное, 140 в минуту.

Предполагаемая масса плода:

-формула Жордания: М=ОЖ x ВСДМ=3136 г

Предполагаемый вес плода:

-по Жордания: М=ОЖ x ВСДМ=3700 г

-по Ланковицу: М=(ВСДМ+ОЖ+М_Ж+Р_Ж) x 10=3610 г

-по Джонсону: М=(ВСДМ-11) x 155, где 11 условный коэффициент

при m до 80 кг (если m>90 кг, то коэффициент=12)

М=4030 г

-по Якубовской: М= (ОЖ + ВСДМ) /4)x 100=3425 г

-по Добровольскому: М = [(Р_ж - 90): 20] х 1000 =

[(162 – 90): 20] х 1000 = 3600 г.

-по Бубличенко: 1/20 массы женщины = 62/20=3,1 кг.=3100 г

Можно предположить, что масса плода будет составлять 3600±200г

Клинический анализ крови.

Эритроциты –4,5 x 10¹² /л

Гемоглобин – 130 г/л

Цветовой показатель 1

СОЭ – 15 мм/ч

Тромбоциты – 250 x 10⁹ /л

Лейкоциты – 6 x 10 ⁹/л

Нейтрофилы: палочкоядерные – 2%

сегментоядерные – 61%

Эозинофилы – 1%

Базофилы – 0.5%

Лимфоциты – 19%

Моноциты – 5%

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 55 г/л

Альбумины - 50 г/л

Холестерин – 7 ммоль/л

Глюкоза -4,4 ммоль/л

Креатинин - 110 мкмоль/Л

Креатин - 51 мкмоль/Л

Цистатин С - 3,7 мг/Л

С-реактивный белок -15мг/л

Мочевина - 8,7 мкмоль/л

Гемоцистеин - 10,5 мкмоль/Л

ЩФ- 385 ЕД/л

АЛТ -40 ЕД/л

АСТ-40 ЕД/л

Анализ мочи:

Цвет - светло-желтый

Реакция - нейтральная

Удельный вес - 1020

Белок - 0,03 г/л

Глюкоза - не обнаружено

Лейкоциты - 3-4 в п/зр.

Аммиак - 0.120 ммоль/Л

Ацетон - отсутствует

Бактерии - отсутствуют

Билирубин – 8,5 мкмоль/л

Уробилиноген – 45 мкмоль/л

Количество мост 2 ли

Лейкоциты - 3 в п/в

Анализ кала на яйца гельминтов – ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.

Анализ крови на антитела к ВИЧ, вирусам гепатита, ЭДС – ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.

Определение группы крови и резус-фактора – 0 (I) Rh+

Свертывающая-антисвертывающая система крови:

Показатель Норма Результат

Фибриноген (г/л) 1-4 4

УЗИ:

Описание: в полости матки определяется один плод, положение плода продольное, находится в первой позиции, головное предлежание. БПР - 12 мм., ЛЗ - 123 мм., ОЖ - 342 мм., бедро - 72 мм., ЧСС - 146 уд. в минуту. Плацента расположена по передней стенке, толщина 38 мм. Степень зрелости - III. Количество вод умеренное.

Заключение: беременность 40 недель.

Выделения умеренные.

3. Влагалищное исследование беременной:

Плодный пузырь цел.

VI. План лечения

Режим общий.

Диета №8:

хлеб ржаной, отрубной 100-150 г;

супы из овощей, круп (¹/₂ порции);

мясо, птица: нежирная говядина, курица в отварном виде;

рыба: нежирные сорта в отварном виде;

молоко молокопродукты: молоко в натуральном виде, кисломолочные продукты, творог низкожирный;

яйца: 1 в день всмятку;

овощи в любом виде: ограничение картофеля, свеклы, зеленого горошка;

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Подготовка шейки матки к родам:

Rp.: «Mifepristoni» 0,2 N.1

D.S 1 табл. 1 раз в день.

Rp.: Sol.Magnesii sulfatis 25% 10,0

D. t. d. N 10 in amp.

Гепатопротекторы

Rp.: Ademetioniti 0.4

D.t.d. N. 10 in tab. obd.

Антиоксиданты

D.t.d. N. 25

Нормализация сна

В первом периоде следить за развитием родовой деятельности. Вести контроль за самочувствием роженицы (головные боли, болевые ощущения, усталостью) состоянием кожных покровов, выслушивать сердцебиение плода. Постоянно вести контроль за АД, пульсом, ЧД. Тщательно наблюдать за силой, частотой, продолжительностью схваток, корригировать родовую деятельность. Провести наружное акушерское, влагалищное исследование, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника.

Во втором периоде усилить наблюдение за состоянием роженицы. Обратить внимание на состояние нижнего сегмента матки, характер родовой деятельности, провести повторное наружное исследование; выслушивать сердцебиение, тоны плода после каждой потуги. Наблюдать за состоянием наружных половых органов, характером выделений из влагалища, регулировать родовую деятельность, контролировать АД.

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Образования

«Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет»

Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии