Лист профилактического консультирования

Показатель	Цель
Курение: не курит	Поддерживать отказ от табакокурения
Алкоголь: по праздникам	Снизить употребление алкоголя
Питание: нарушение режима питания: частые перекусы, либо отсутствие приемов пищи в течение суток.	Нормализация режима и сбалансированности питания. Ужин не позднее 3-4 часов до сна. Уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение употребления растительных масел, ограничение потребления соли, потребление фруктов и овощей до 500 гр. в сутки (кроме картофеля), потребление рыбы 2 раза в неделю (с употреблением жирной: семга, лосось), потребление клетчатки 35-40 гр. из цельнозерновых продуктов.
Режим физической активности: снижен.	Увеличить количество физической активности: 2.5 – 5ч/нед на физическую активность умеренной интенсивности, либо 1 – 2,5 ч/нед на упражнения с большей интенсивностью. То есть ежедневно: 3 км пешком быстрым шагом, 2-3 раза в неделю силовые упражнения.
ИМТ=32,8 (кг/м2) – ожирение 1 степени	Необходимо активное снижение массы тела за счет регулировки режима и сбалансированности питания, за счет увеличения физической активности.
АД=115/70	Контроль и поддержание текущего уровня АД
Уровень глюкозы 4,31 ммоль/л	Контроль и поддержание данного уровня глюкозы в крови.

Эпикриз

Больной находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с 5.10.2016. Поступил с жалобами на постоянную ноющую, беспокоящую боль в эпигастральной областии и правом подреберье, без иррадиации, средней интенсивности. Усиливающиеся после приема любой пищи. Также жалобы на изжогу после приема пищи, и в ночное время, жалобы на горечь во рту, отрыжку воздухом.

Из анамнеза жизни выявлены факторы, предрасполагающие к возникновению и развитию настоящего заболевания, а именно: регулярный прием алкоголя по праздникам (крепкие спиртные напитки), прием НПВС в течение полугода, а также высокая психологическая нагрузка на работе.

На основании данных объективного обследования:

- язык по краям обложен белым налетом

- при пальпации восходящей ободочной кишки выявлена болезненность и локальное напряжение мышц брюшного пресса, что свидетельствует о болевом синдроме, характерном при дуодените.

- при пальпации желудка выявлена болезненность и локальное напряжение мышц брюшного пресса, что свидетельствует о болевом синдроме, характерном при гастрите.

 

Поставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: ГЭРБ. Хронический гастрит, обострение.

Сопутствующие заболевания: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Межпозвоночная грыжа поясничного отдела позвоночника.

 

Данные дополнительных методов исследования подтвердили диагноз ГЭРБ, Хронический дуоденит и Хронический гастрит.

Диагноз подтверждают:

Эзофагогастродуоденоскопия:

Заключение: ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит неэрозивня форма. Недостаточность нижнепищеводного сфинктера. Хронический поверхностный гастрит. Хронический поверхностный дуоденит.

Лабораторный анализ на helicobacter pylori.

Заключение: H. pylori (+). Хронический гастрит.

 

 

На основании вышеперечисленных данных выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит, не эрозивная форма.

Хронический поверхностный гастрит в антральном отделе, Н.Р.- положительный, обострение. Хронический поверхностный дуоденит.

Сопутствующие заболевания: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, ремиссия. Грыжа поясничного отдела позвоночника.

Назначено лечение:

Немедикаментозная терапия:

1. Диета: стол № 1

2. Физиотерапевтические процедуры.

3. Исключение курения.

Медикаментозная терапия:

1. Дюфалак 30мг 3 раза в день (Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей Ca2+, способствует выведению ионов аммония).

2. Дицетел 50мг 3 раза в день (Спазмолитик с миотропным и м-холиноблокирующим действием).

3. Нольпаза 20мг 2 раза в день (Ингибирует фермент H+-K+-АТФазу (протонный насос) в париетальных клетках желудка).

4. Альмагель 1ст.л. 3 раза в день (5 мл суспензии для приема внутрь содержат алюминия гидроксида 300 мг (эквивалентно 200 мг оксида алюминия), магния гидроксида 100 мг).

5. Дротаверин 4.0 + 250мл глюкоза 5% в\в капельно (Выраженно и длительно расширяет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, снижает АД, повышает минутный объем сердца).

6. Кеторолак 1.0 в\м (Оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием).

7. Дротаверин 2.0 в\м (Выраженно и длительно расширяет гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов, снижает АД, повышает минутный объем сердца).

8. Анальгин 5х2.0 + Димедрол 1%-1.0 в\в (Жаропонижающее)

18.10.2016 На фоне лечения, остались жалобы: постоянные боли в правом подреберье, изжога, постоянное чувство горечи во рту. Вследствие этого можно сделать вывод, что динамики в лечении не наблюдается.

Список литературы:

1. Внутренние болезни: учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 786 с.

2. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев – М.: ГЭОТАР=Медиа, 2013. – 848 с.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.2. – 592 с.

4. Факультетская терапия: учебное пособие к практическим занятиям. Часть 2 / И. В. Осипова, О. Н. Антропова, И. Л. Маркина и др. – Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. – 172 с.

5. Учебная история болезни: метод. пособие по написанию с рекомендациями правил и приемов обследования больных под ред. Г. В. Трубникова. – Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2010. – 188 с.