Нейроциркуляторная дистония.

Нейроциркуляторная дистония (нейроциркуляторная астения, вегето - сосудистая дистония) - хроническое заболевание, относящееся к группе структурно-функциональных заболеваний и проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Заболевание течёт волнообразно, с периодами рецидивов и ремиссий, однако имеет благоприятный прогноз, поскольку при нём не развиваются застойная сердечная недостаточность и опасные для жизни нарушения ритма сердца. Чаще болеют женщины молодого и зрелого возраста.

В достаточно большой части случаев нейроциркуляторная дистония является лишь синдромом:

1. при диффузном токсическом зобе (нейроциркуляторная дистония - обязательный признак болезни);

2. при заболеваниях ЖКТ (хроническом энтерите, хроническом панкреатите, язвенной болезни);

3. при заболеваниях ЦНС (арахноэнцефалите, травмах черепа, поражениях диэнцефальной области и др.);

4. при некоторых паразитарных заболеваниях (описторхозе);

5. при невротических расстройствах (астенических, истерических, тревожно - фобических, ипохондрических), дистимии, циклотимии, маниакально-депрессивном психозе, некоторых вариантах шизофрении, тревожно - фобических синдромах.

Этиология и патогенез

Нейроциркуляторная дистония - полиэтиологическое заболевание. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причём их разграничение достаточно сложно и может быть только условным. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют наследственно-конституциональные особенности организма, а также особенности личности, периоды гормональной перестройки (дизовариальные расстройства, аборт, беременность, климактерический период). Вызывающие факторы - психогенные (хронические нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, хронические интоксикации), инфекции (хронический тонзиллит, хроническая инфекция верхних дыхательных путей, острые или рецидивирующие респираторные заболевания). Непосредственной причиной обострения болезни у одного и того же больного могут быть разнообразные факторы.

Взаимодействие внешних и внутренних воздействий приводит к нарушению сложной нейро - гормонально - метаболической регуляции ССС. Ведущим звеном становится, по-видимому, поражение гипоталамических структур, осуществляющих координаторно - интегративную роль. Нарушения регуляции проявляются прежде всего в виде дисфункции симпатико-адреналовой и холинергической системы и изменения чувствительности периферических рецепторов, когда на обычную секрецию катехоламинов отмечается гиперактивный ответ. Также нарушаются функции гистамин-серотониновой и калликреин - кининовой систем, водно-электролитный обмен. Нарушаются процессы микроциркуляции в тканях, что приводит к их гипоксии, из-за чего энергообеспечение быстро переключается на анаэробный путь. В тканях, в том числе и в миокарде, активизируются так называемые «тканевые» гормоны (гистамин, серотонин, катехоламины и др.), что приводит к расстройству метаболизма и развитию дистрофических процессов (в том числе к миокардиодистрофии). Расстройство нейро-гормонально-метаболической регуляции ССС приводит к неадекватному реагированию на раздражители, что выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса резистивных сосудов (повышении или снижении АД), неадекватном росте минутного объёма сердца (гиперкинетический тип кровобращения), регионарных спазмах периферических сосудов. Указанные расстройства регуляции в покое могут быть бессимптомными, однако различные нагрузки (физические упражнения, гипервентиляция, ортостаз, введение симпатомиметиков) определяют нарушения функционирования ССС.

Классификация

Общепринятой классификации нейроциркуляторной дистонии в настоящее время нет. Приводим рабочую классификацию, предложенную Маколкиным В.И. и Аббакумовым С.А..

Этиологические формы:

эссенциальная (конституционально-наследственная);

психогенная (невротическая);

инфекционно-токсическая;

связанная с физическим напряжением;

обусловленная физическими и профессиональными факторами;

смешанная.

Клинические синдромы:

кардиалгический;

тахикардиальный;

гипертонический;

гипотонический;

периферические сосудистые нарушения;

вегетативные кризы;

респираторный;

астенический;

миокардиодистрофия.

Степень тяжести:

лёгкая;

средняя;

тяжёлая.

Диагностика

Жалобы

Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов чрезвычайно вариабельна. Они в ряде случаев чрезвычайно напоминают признаки других заболеваний ССС, что может существенно затруднить распознавание нейроциркуляторной дистонии.

Отмечают боли в области сердца различного характера (ноющие, колющие, жгучие, распирающие). Продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль чаще локализируется в области верхушки сердца, реже - чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Часто отмечается миграция болей. Обычно возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приёмом алкого­ля. У женщин боль иногда возникают в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением АД. Боли в области сердца обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Больные охотно принимают настойку валерианы или боярышника. Приём нитроглицерина боли не купирует.

Некоторые больные предъявляют жалобы на учащённое поверхностное дыхание (неверно называя это одышкой), чувство неполноты вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Стёртая форма дыхательных расстройств манифестирует чувством «комка» в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность постоянно открывать окна. Все эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром часто трактуется как проявление дыхательной или сердечной недостаточности.

Больные отмечают сердцебиения, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиения провоцируются волнением, физической нагрузкой, приёмом алкоголя.

Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, слабости, повышенной утомляемости.

Периферические сосудистые расстройства проявляются головными болями, «мельканием мушек» перед глазами, головокружениями, чувс­твом похолодания конечностей.

Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160-170/90-95 мм рт.ст.). В систематическом приеме антигипертензивных препаратов нет необходимости, так как АД нормализуется самостоятельно. Кроме того, периоды повышен­ного АД весьма кратковременны.

У части больных отмечают повышения температуры тела до 37,2-37,5 °С, различные показатели температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей.

Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчётным стра­хом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, b-адреноблокаторов). Такие кризы могут повторяться 1-2 раза в месяц (особенно в начале болезни). С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть. Дебют болезни бывает различным.

У половины больных симптомы появляются внезапно, так что можно определенно назвать время ее начала.

У остальных больных признаки болезни развиваются медленно, определить точное время начала болезни нельзя.

Острота начала во многом зависит от пускового фактора и ведущего синдрома. Например, после острого стресса возможно острое начало, тогда как при переутомлении начало болезни обычно постепенное.

При расспросе выявляется достаточно доброкачественное течение болезни с периодическими обострениями и ремиссиями. В течение болезни симптомы могут быть различными: в определённый период могут доминировать боли в области сердца или респираторные расстройства, в другой - астенический синдром или вегетативные кризы или повышение АД.

Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: вы­раженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, боле­вым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам и др.

При лёгком течении трудоспособность сохранена, незначительно снижена переносимость физических нагрузок, болевой синдром выражен умеренно, возникает только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствуют вегетативно-сосудистые пароксиз­мы. Респираторные расстройства выражены незначительно или отсутс­твуют; изменений на ЭКГ нет, потребность в лекарственной терапии обычно отсутствует.

При среднетяжёлом течении длительно существуют множественные

симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, болевой синдром выражен, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы, тахикардия возникает спонтанно, ЧСС достигает 100-120 ударов в минуту, физическая работоспособность (по данным велоэргометрии) снижена более чем на 50%, необходимо проведение лекарственной терапии.

Тяжёлое течение характеризуется стойкостью и многообразием симптомов, резко снижена физическая работоспособность, трудоспособность резко снижена или даже утрачена, необходим систематический прием лекарств.

Физическое обследование

Небольшое количество отклонений от нормы, обнаруживаемых при непосредственном обследовании, контрастирует с большим количеством жалоб и длительным анамнезом.

Внешний вид больных различен: одни напоминают больных с тиреотоксикозом (тревожность, блеск глаз, тремор пальцев), другие, напротив, унылы и адинамичны.

Характерна повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, «пятнистая» гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (осо­бенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда с легким цианотическим оттенком.

Определяют усиленную пульсацию сонных артерий из-за гиперкинетического состояния кровообращения.

В половине случаев в период обострения отмечается болезненность в области ребер и межреберных промежутков при пальпации в прекардиальной области слева от грудины.

Размеры сердца не изменены. У левого края грудины нередко выслушивается дополнительный систолический тон, а также нерезкий систоли­ческий шум (в 50-70% случаев), обусловленный гиперкинетическим состоянием кровообращения и ускорением тока крови либо пролапсом митрального клапана.

Отмечается выраженная лабильность пульса: легко возникает синусовая

тахикардия (при эмоциях и незначительной физической нагрузке, при ортостазе и учащённом дыхании). У некоторых пациентов ЧСС в вертикальном положении в 3-4 раза больше, чем в горизонтальном.

АД весьма лабильное (у одного больного может отмечаться гипотензия и гипертензия), часто отмечается ассиметрия АД на правой и левой руках.

Пальпация живота не выявляет патологических изменений; при аускультации лёгких симптомы бронхиальной обструкции (удлинение выдоха, сухие хрипы) отсутствуют.

Специальное исследование с помощью психометрических шкал позво­ляет в ряде случаев выявить депрессию и тревогу. Весьма существенно, что симптомы тревоги и депрессии чаще всего развиваются у лиц, кото­рым своевременно не был поставлен правильный диагноз и не была объ­яснена сущность симптомов нейроциркуляторной дистонии. В результате этого больные, будучи неудовлетворенными объяснениями врачей, при­ходят к другим специалистам и, попадают в так называемый «больничный лабиринт», что не только усугубляет симптоматику, но и способствует появлению и фиксации тревоги и депрессии, если ранее эти явления от­сутствовали.

Лабораторные исследования

При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не обнаруживают белков острой фазы воспаления и изменений иммунологических показателей, что позволяет исключить ревматическую лихорадку и дру­гие заболевания с иммуннопатологическим механизмом патогенеза.

Инструментальные исследования

При рентгенологическом исследовании определяются нормальные размеры сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения сердца и нарушения кровообращения в малом круге.

На ЭКГ в состоянии покоя в 30—50% случаев фиксируют изменения

конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже инверсии. Возможны наджелудочковые экстрасистолы. Изменения зубца Т весьма лабильны. Стойкие изменения зубца Т обычно отмечаются у лиц среднего возраста при длительном течении болезни, что может быть обусловлено развитием миокардиодистрофии. При пробах с дозированной физической нагрузкой, с хлоридом калия (4-6 г) и b-адреноблокаторами (60-80 мг пропранолола)

Увеличение сердца. отмечается реверсия отрицательных зубцов Т.

Фонокардиографическое исследование позволяет выявить систолический шум (при сохранении первого тона), что часто связано с умеренно выраженным пролапсом митрального клапана.

При ЭхоКГ исключают клапанное поражение, могут определяться признаки пролабирования митрального клапана, уменьшающиеся после приёма b-адреноблокаторов. Размеры полостей сердца не увеличены, гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка нет. При проведении теста частой предсердной стимуляции (стресс-ЭхоКГ) на высоте нагрузки у лиц с тяжёлым течением болезни может определяться снижение сердечного выброса и скорости укороче­ния циркулярных волокон миокарда.

При использовании тепловизорной методики выявляется снижение

температуры дистальных отделов конечностей (стоп, голеней, кистей, предплечий), что соответствует результатам непосредственного обследования больного.

Диагностические критерии

Диагностические критерии, предложенные В.И. Маколкиным и С.А. Абакумовым, подразделяются на основные и дополнительные:

Основные признаки.

1.Кардиалгии, имеющие разнообразный характер.

2.Респираторные расстройства.

3.Лабильность пульса и АД (неадекватная реакция на физическую нагрузку, гипервентиляцию, ортостатическую пробу).

4.Неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ, синдром ранней ре-поляризации.

5.Положительные ортостатическая и гипервентиляционные пробы, с b-адреноблокаторами и хлоридом калия, реверсия отрицательного зубца Т при физической нагрузке.

Дополнительные признаки.

1.Тахи-, брадикардия, экстрасистолия, признаки гиперкинетического состояния кровообращения.

2.Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативные кризы, субфебри-литет, температурные ассиметрии, миалгии, гипералгезии).

3.Психоэмоциональные расстройства.

Низкая физическая работоспособность (вследствие нарушения кис-
лородного обеспечения физической нагрузки). Отсутствие в анамнезе указаний на возможность развития органичес­кого поражения ССС, заболеваний нервной системы, психических расстройств.

Диагноз считается достоверным при наличии двух и более основных и не менее двух из дополнительных признаков.

1.Нейроциркуляторную дистонию дифференцируют с рядом заболева­ний, в связи с чем выделяют «исключающие» критерии:

2. Диастолические шумы.

3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений, блокада левой ножки пучка Гиса, АВ-блокада II-IIIстепени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии, горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST во время нагрузочного теста.

4. Белки острой фазы воспаления и изменения иммунологических показателей.

5.Застойная сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика

• ИБС исключается на основании жалоб больных и результатов инструментальных исследований (при ИБС типичные сжимающие боли появ­ляются во время нагрузки, купируются нитроглицерином, при проведе­нии велоэргометрической пробы выявляется типичная горизонтальная депрессия сегмента ST, при проведении стресс-ЭхоКГ - локальные зоны гипокинезии). Однако при атипичных болях (схожих с болями при нейроциркуляторной дистонии), встречающихся при ИБС в 10-15% случаев, кроме указанных инструментальных исследований пока­зано проведение коронароангиографии.

• Неревматический миокардит исключается вследствие отсутствия характерных для этого заболевания признаков (увеличение размеров сердца, чёткие признаки снижения сократительной функции сердца, непос­редственная связь с инфекцией, обратимость симптоматики при про­ведении противовоспалительной терапии). Кроме того, для миокардита не свойственны вегетативно-сосудистые кризы и полиморфизм сим­птомов. Однако при лёгком течении неревматического миокардита дифференциальный диагноз весьма сложен, окончательное суждение о природе симптомов можно сделать только при динамическом наблю­дении за больным.

• Ревматические пороки исключаются на основе отсутствия так называемых «прямых» (клапанных) признаков, которые определяются при аускультации и ЭхоКГ.

• Исключение АГ в ряде случаев сложно. Основой дифференциации является тщательный анализ клинической картины: при нейроциркулятор­ной дистонии наблюдается множественность симптоматики, тогда как при АГ повышение АД является ведущим симптомом болезни. Данные суточного мониторирования АД весьма различны: количество эпизо­дов повышенного АД при нейроциркуляторной дистонии существенно меньше, нежели при артериальной гипертензии, и периоды повышения АД значительно более кратковременны.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Классификация гипотоний?

2. Транзиторные артериальные гипотензии (диагностика)?

8. Ортостатическая гипотензия?

9. Постпрандиальная гипотензия?

10. Артериальная гипотензия, вызванная физическими и психоэмоциональными нагрузками?

11. Избыточное снижение артериального давления ночью?

12. Эссенциальная артериальная гипотензия?

13. Лечение артериальной гипотензии?

14. Обмороки?

15. Нейроциркуляторная дистония?

10. Классификация нейроциркуляторной дистонии?

11. Не медикаментозное лечение нейроциркуляторной дистонии?

12. Медикаментозное лечение нейроциркуляторной дистонии?

Ситуационные задачи по теме

Задача 1.

Больной 36 лет страдает язвенной болезнью ДПК. У него внезапно закружилась голова и был приступ кратковременной потери сознания.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 110 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Живот мягкий, отмечается выраженная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение брюшных мышц.

1) Установите предварительный диагноз?

2) Какое осложнение развилось у больного?

3) Почему у больного был приступ кратковременной потери сознания?

4) Можно ли отнести это осложнение к постпрандиальная гипотензии?

5) Можно ли отнести это заболевание к ортостатической гипотензии?

 

Задача 2.

Больная 26 лет, длительный период страдает гипотонией, внезапно закружилась голова, появилась слабость, потливость, приступ кратковременной потери сознания.

Объективно: сердечные тоны ритмичные, 90 в минуту, АД 70/50

мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

1) Какое заболевание можно заподозрить?

2) Принципы не медикаментозной терапии?

3) Назначьте лекарственные препараты?

4) Какое течение заболевания?

5) Возможен ли развитие гипертонической болезни у таких больных?

 

Задача 3.

У больной 32 лет, страдающей гипотонией, после подъема с кровати развилось головокружение, слабость на короткий промежуток времени. Затем все симптомы прошли самостоятельно. В момент головокружения АД 75/60 мм рт. ст., затем АД самостоятельно повысилось до 105/80 мм рт. ст.

1) Какова причина данного состояния?

2) Не медикаментозная терапия?

3) Назначьте мидодрин?

4) Перечислите группы риска развития этого состояния?

5) В каком возрасте течение этой гипотензии особенно неблагоприятно?

 

Задача 4.

У больной 65-ти лет гипертоническая болезнь II стадии, постоянно принимает ренитек 10 мг. в сутки, внезапно повысилось давление до 220/110 мм рт. ст. С целью снизить АД приняла под язык 2 таблетки по 0,00075 клофеллина. Через 30 минут внезапно потеряла сознание при вставании с постели.

Объективно: сознание сохранено, несколько заторможена. Дыхание везикулярное 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные 100 в минуту, АД 95/60 мм рт. ст.

1).Какая причина артериальной гипотензии?

2) Какой синдром развился у больного?

3) Какой препарат рекомендуете этому больному для купирования гипертонического криза?

4) Какая коррекция необходима больному для лечения гипертонической болезни?

5) Какое осложнение возможно у больного при резком снижении артериального давления?

 

Задача 5.

Больной 35 лет. Заболел остро. Жалуется на головную боль, заложенность носа, боли в мышцах, повышение температуры до 40°С, озноб.

Объективно: зев гиперемирован, дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, сердечные тоны ритмичные 110 в минуту, АД 90/70 мм рт. ст. Живот без особенностей. Естественные оправления не изменены.

Какова причина гипотонии.

1) Предположительный диагноз?

2) Назовите причину гипотензии?

3) К какому виду относится гипотензия?

4) Принципы лечения данного заболевания?

5) Необходимость назначения препаратов повышающих артериальное давление?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1. Дифференциальная диагностика артериальных гипотензий.

2.Лечение артериальных гипотоний.

3.Диагностика и лифференциальный диагноз обмороков (синкопальных состояний).

4. Дифференциальная диагностика нейроциркуляторной дистонии.

5. Лечение гипотонических кризов.

6. Лечение нейроциркуляторной дистонии.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

 

- дополнительная

1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. - (Библиотека врача-специалиста. Кардиология. Терапия).

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс]: учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО по мед. и фарм. образованию вузов России

3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости: метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 42 с.: 5.67

4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А. Фефелова. - Красноярск: КрасГМУ, 2013

5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. - М.: б/и, 2013. - 63 с.

6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 44 с.

7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 65 с.

8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 40 с.

9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 236 с.

10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 152 с.

11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс]: клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М.: б/и, 2013. - 69 с.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary