Управление здравоохранения витебского облисполкома

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИТЕБСКОГО ОБЛИСПОЛКОМА

 

 

 

 

ПРОЛАПС СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(Методическое пособие)

Витебск – 2008

 

 

Методическое пособие подготовил:

 

Зав.отд. функциональной и ультразвуковой диагностики УЗ «ВОДЦ»,

внештатный специалист УЗО по функциональной диагностике, к.м.н. А.П.Пилант

 

 

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор В.А.Лоллини

 

 

Сокращения используемые в тексте:

 

ПМК - пролапс створок митрального клапана

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

ЭхоКГ - эхокардиография

М ЭхоКГ - одномерная эхокардиография

В ЭхоКГ - двумерная эхокардиография

Д ЭхоКГ - допплерэхокардиография

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

 

Как известно под пролапсом МК понимается систолическое выбухание одной или обоих створок в полость ЛП не менее чем на 3 мм выше плоскости А-V фиброзного кольца.

 

Это наиболее частая форма патологии сердца. В различных популяциях (Barrett C. C., 1991г.) ПМК обнаруживается с частотой от 1,8 до 38%. Его рассматривают (Corrado D.1994 г.), как одну из возможных причин внезапной смерти молодых лиц, которая может встречаться в 1-2% случаев ПМК.

 

В 1963г. Barlow J.B., впервые на основании клинико-ангиографических сопоставлений показал, что наличие систолического щелчка и позднего систолического шума связано с выбуханием всей или части створки МК в систолу в полость ЛП.

 

Этот феномен несколько позднее (1966г.) Griley назвал "пролапсом МК". Однако наиболее пристальное и тщательное изучение ПМК началось около 20 лет назад в связи с широким использованием в клинической практике ультразвуковых методов исследования сердца.

 

Прежде чем освещать вопросы диагностики ПМК уместно процитировать высказывание Feigenbauma (основоположника ЭхоКГ): "определение ПМК - одна из труднейших задач в эхокардиографии, т.к. пролабирование створок может быть непостоянным, т.е. преходящим, и регистрироваться далеко не во всех сердечных комплексах".

 

В настоящее время основой диагностики ПМК являются неинвазивные методы исследования. Поскольку главную роль в выявлении ПМК играет эхокардиография, рассмотрим её возможности.

 

Необходимо отметить, что одномерная ЭхоКГ по данным Шиллера дает около 40% ложно-отрицательных результатов. Несмотря на это большинство авторов полагают, что диагностика ПМК требует обязательного сочетания одно- и двухмерной ЭхоКГ. Причем наибольшее значение отводится двухмерной ЭхоКГ. Что касается допплер ЭхоКГ то этот метод дополняет двухмерную ЭхоКГ, позволяя обнаружить позднюю систолическую регургитацию и определить степень ее выраженности.

 

Очень важный вопрос - выбор позиции исследования. Ряд исследователей считают, что поскольку митральное кольцо имеет седловидную форму и верхние точки его расположены спереди и сзади, то смещение створки выше уровня митрального кольца должно регистрироваться только из тех позиций, которые пересекают клапан в передне-заднем направлении. Такими позициями являются парастернальная длинная ось левого желудочка и апикальная позиция.

 

Кроме изменений траектории движения створок, часто ПМК сопровождается утолщением, удлинением и деформацией створок. Обычно кончики створок поражены в наибольшей степени и похожи на головку булавки. Утолщение створки иногда распространяется и на хорды.

 

Такие изменения клапанного аппарата называют миксоматозным перерождением (дегенерацией). Чем сильнее деформирован клапан, тем выше шансы обнаружить утолщение эндокарда МЖП в том месте, где он соприкасается с чрезмерно подвижной передней створкой.

 

Чем сильнее деформированы створки, тем выше вероятность проявлений и осложнений ПМК: болей в грудной клетке, нарушений ритма сердца, бактериального эндокардита, эмболий и разрывов хорд.

 

Рассмотрим возможности одномерной ЭхоКГ:

 

Целесообразно выделить несколько групп признаков, характеризующих движение пролабирующих створок МК:

 

1. специфические систолические признаки

2. неспецифические систолические признаки

3. неспецифические диастолические признаки

4. "левопредсердные" признаки

5. признаки избыточности клапанно-хордального аппарата МК

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Гогин Е.Е. Корнеев Н.В. "Пролапс митрального клапана". Информационно-vетодическое письмо, 1989, с.1-41.

 

2. Мартынов А.И. Степура О.Б. Остроумова О.Д. и др. "Пролапс митрального клапана. Часть I-II". //Кардиология.- 1998.- N1-2.

 

3. Минкин Р.Б. Минкин Р.Н. "Пролапсы клапанов (клиническая, эхокардиографическая, фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики)" Клин.мед.-1993.-4.-30-34.

 

4. Роберт, Шлант, Вейн, Александр и др. "Синдром пролапса митрального клапана". Двухтомное руководство по кардиологии. Т N2. USA. Атланта, Джоржия. 1994.

 

5. Diagnosis and Classification of Severity of Mitral Valve Prolapse: Methodologic, Biologic and Prognostic Considerations /R.B. Devereux, R. Kramer-Fox et al.//Amer.Heart J.-1987.- Vol.113, N5-P.1265-1280.

 

Приложение

А.

 

Б.

 

Рисунок № 1. Специфические признаки ПМК выявляемые при М ЭхоКГ.

 

Рисунок № 2. Неспецифические систолические признаки ПМК, выявляемые при М ЭхоКГ.

 

 

 

 

Рисунок № 3. Неспецифические диастолические признаки ПМК, выявляемые при М ЭхоКГ.

 

Рисунок №4. «Левопредсердные» признаки ПМК, выявляемые при М ЭхоКГ.

 

 

Рисунок №5. Ориентировочные критерии избыточности клапанно-хордального аппарата при ПМК.

 

 

 

Рисунок №6. Ультразвуковые проекции, используемые при двухмерной ЭхоКГ для визуализации створок митрального клапана.

 

 

 

 

Рисунок №7. Варианты аномального движения передней и задней створок митрального клапана при ПМК в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ.

 

 

 

Рисунок №8. Варианты аномального движения передней и задней створок митрального клапана при ПМК в верхушечной четырёхкамерной проекции.

 

 

А.

 

Б.

 

 

Рисунок №9. Правильное «А» и неправильное «Б» определение на ЭхоКГ анатомических координат для определения линии А-V кольца.

 

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВИТЕБСКОГО ОБЛИСПОЛКОМА