Протекание семейной психотерапии до первого интервью с клиентом

Многие считают, что процесс семейной психотерапии начинается с первого интервью. В действительности он начинается при первом же контакте психотерапевта с кем-либо из членов семьи. Как водится, кто-нибудь один из них по рекомендации семейного врача, социальной службы, друзей или знакомых звонит семейному психотерапевту. Обращаясь за психотерапевтической помощью, этот член семьи, как правило, уже имеет определенное представление о том, какого род помощь он хотел бы получить. Обычно он является одним из тех, кто берет на себя большую ответственность за решение семейных проблем.

Определение того, кого из членов семьи следует пригласить на первую сессию, имеет большое значение. Семейный психотерапевт определяет это на основе сведений, которые сообщает ему позвонивший член семьи. В ходе первого разговора, скорей всего телефонного, психотерапевт спрашивает позвонившего о составе его семьи и пытается выяснить, кто из членов в наибольшей степени озабочен ее проблемами.

В целом, прежде чем назначать первую встречу и решать, стоит ли вообще начинать психотерапию, специалист должен получить основную исходную информацию. Ниже приводит­ся список тех сведений о семье, которые психотерапевт дол­жен получить в первую очередь:

1. Состав семьи (возраст, пол членов семьи и других лиц, живущих вместе с ними).

2. Проводилась ли раньше с членами семьи какая-либо пси­хотерапевтическая работа, какого рода и когда?

3. Кто из членов семьи наиболее обеспокоен той или иной проблемой, и на ком она больше всего отражается?

4. Кто еще втянут в эту проблему?

5. Как долго существует эта проблема?

6. Кто из членов семьи готов участвовать в психотерапии?

Эти сведения составляют минимум, необходимый пси­хотерапевту для того, чтобы определить, кого приглашать на первую сессию. Иногда семья направляется к психотерапевту какой-либо службой или семейным врачом. От того, кто именно это делает, во многом зависит, какая проблема рас­сматривается в качестве основной и кому из членов семьи будет рекомендована психотерапия.

Иногда психотерапевт ориентируется на рекомендации, направляющих специалистов или учреждений. Фримен думает, что этого делать не стоит. То, что указывается в направлении, как правило, не отражает сильных сторон и ресурсов семьи. Впол­не возможно, что специалист, направляющий семью к психотерапевту, общался лишь с одним членом семьи или принял ту картину ситуации, которая ему была нарисована. Как правило, он не способен оценить семью с системных позиций.

Очень важно, чтобы семейный психотерапевт самостоя­тельно принял решение о том, кого приглашать на первую сессию. С этой целью, когда направляющий специалист или учреждение просят Фримена проконсультировать какую-либо семью, он предлагет им передать членам семьи, чтобы те предварительно ему позвонили. Это позволяет лучше оце­нить, насколько семья мотивирована к психотерапевтической работе. Затем в ходе телефонного разговора психотера­певт пытается определенным образом повлиять на восприя­тие членом семьи сложившейся ситуации, а также того, с кем связаны ее основные проблемы и кто должен участвовать в первой сессии.

 

(а) Начало работы

Как правило, работа проводится с родителями и детьми, хотя возможны самые различные варианты. В настоящее вре­мя растет число смешанных семей, где имеются дети как от прежних браков родителей, так и от нового брака. Довольно распространены также неполные семьи. Менее часто, но все-таки попадаются с каждым годом все чаще гомосексуальные пары с детьми. По увеличению числа разводов и изменению системы норм и ценностей психотерапевту не следует думать, будто он может априорно знать, как организована та или иная семья. Очень важно спросить обратившегося члена семьи о структуре семьи — это позволяет понять, с кого следует начи­нать психотерапию.

В ходе первого разговора психотерапевт должен помочь обратившемуся к нему члену семьи справиться с тревогой. По моим наблюдениям, тревога усиливается, если психотерапевт выражает несогласие с тем, как обратившиеся понимают основную проблему. Лучше всего исходить из их определе­ния проблемы, а затем попытаться несколько расширить гра­ницы ее понимания. Проблема обычно связана с дистрессом, переживаемым разными членами семьи. Даже если позвонив­ший считает, что проблема связана с каким-либо одним чле­ном семьи, он понимает, что от этого в той или иной степени страдают все без исключения.

Особенности поведения обратившихся за помощью чле­нов семьи указывают на то, как они пытаются справиться с психическим напряжением. На начальном этапе психотера­пии бывают хорошо заметны семейные альянсы, коалиции, триангуляции и попытки связать все проблемы семьи с кем-то одним из ее членов. Если обратившийся за помощью член семьи считает, что проблему следует решать каким-то опре­деленным образом, психотерапевт должен учитывать, какую роль он играет в семье и каковы его взаимоотношения с дру­гими ее членами. Поведение членов семьи в самом начале психотерапии свидетельствует, насколько они готовы к изме­нению своих взаимоотношений.

Для предварительного телефонного разговора и несколь­ких первых сессий наиболее характерна попытка членов се­мьи связывать собственные проблемы с кем-либо одним из них. Это позволяет им сфокусировать все свое внимание на какой-то конкретной проблеме и тем самым «локализовать» тревогу, а также дает возможность поддерживать баланс во взаимоотношениях. Чем сильней члены семьи обеспокоены характером своих взаимоотношений и чем больше не увере­ны в своих силах, тем труднее им будет разобраться в соб­ственных потребностях и интересах. Психотерапевт должен оценивать семейные проблемы с системных позиций и в то же время демонстрировать членам семьи свою готовность всячески поддержать их стремление к личностному росту и автономности.

Можно говорить о шести основных группах проблем, о которых заявляют психотерапевту обратившиеся к нему члены семьи. Все они свидетельствуют об определенных нарушениях семейной системы и о том, как семье удается поддерживать свой гомеостаз.

1. Личные проблемы: взрослый член семьи может быть обеспокоен своим состоянием, то есть наличием у него тревоги, депрессии, ощущения собственной неполноценности и т. д.

2. Проблемы во взаимоотношениях родителя и ребенка: родитель недоволен своими взаимоотношениями с ребенком (или несколькими детьми).

3. Проблемы, связанные непосредственно с самим ребенком: у него могут быть сложности в общении со сверстниками, плохая успеваемость и т. д.

4. Проблемы во взаимоотношениях сиблингов: сиблинги постоянно конфликтуют, и родители никак не могут на них повлиять.

5. Проблемы во взаимоотношениях членов расширенной семьи: один из членов расширенной семьи чем-либо бо­лен или создает трудности для нуклеарной семьи.

6. Проблемы во взаимоотношениях мужа и жены.

Характер проблем определяет, кого следует приглашать на первое интервью. Если обратившийся за помощью считает, что основная проблема связана с ним и высказывает пожелание работать индивидуально, психотерапевт может воздер­жаться от приглашения всей семьи на первые несколько сес­сий. Тем не менее происходящие в ходе психотерапевтичес­кой работы изменения поведения этого члена семьи иногда могут вызывать негативные реакции со стороны его близких. В этом случае возникает необходимость их участия в даль­нейшей психотерапевтической работе. Если проблемы связаны с взаимоотношениями ребенка и родителя, необходимо пригласить на первое интервью обоих родителей. В дальней­шем психотерапевту потребуется присутствие ребенка. Если у ребенка возникают проблемы в школе или во взаимоотно­шениях со сверстниками, присутствие родителей на первых сессиях, а несколько позднее и других членов семьи будет необходимо. Практически всегда эмоциональные и поведен­ческие нарушения у ребенка так или иначе отражаются на его взаимоотношениях с близкими. Если проблема затраги­вает прежде всего взаимоотношения сиблингов, уже на на­чальном этапе психотерапии требуется обеспечить участие всех членов семьи. Очень часто конфликт между сиблингами определенным образом связан с родительскими взаимо­отношениями.

Когда проблема касается кого-либо из членов расширен­ной семьи, целесообразно пригласить также и ее членов. Как правило, такого рода проблемы, обусловленные, в частности, плохим здоровьем пожилых членов расширенной семьи или их чрезмерным вмешательством в жизнь нуклеарной семьи, так или иначе отражаются на представителях всех трех поко­лений. Участвуя в психотерапевтическом процессе, предста­вители старшего поколения выступают в качестве важного ресурса нуклеарной семьи и помогают ее членам разделить бремя ответственности.

Если родители стремятся улучшить свои отношения, уча­стие детей в психотерапевтическом процессе может не потре­боваться. Достижение ими цели благотворно скажется на других членах семьи, и улучшение семейной атмосферы бу­дет способствовать положительным изменениям в поведении ребенка (тем не менее, Фримен полагает, что на начальном этапе рабо­ты психотерапевту следует хотя бы раз встретиться со всей семьей для того, чтобы получить более полное представление о взаимоотношениях ее членов).

Такой подход может смутить клиентов, привыкших, что психотерапевт работает со всеми членами семьи. Действи­тельно, в большинстве случаев это очень важно, хотя иногда имеет смысл работать и в ином составе. С точки зрения си­стемного подхода, изменение поведения отдельных членов семьи достигается путем воздействия на всю систему. Родители же составляют наиболее важную подсистему, во многом определяющую результаты изменений в семейной системе и целом. Если они пытаются стабилизировать отношения, делая ребенка «козлом отпущения», их проблемы будут серьезно отражаться на нем. В случае, когда родители, переживая кризис в собственных взаимоотношениях, втягивают в них ребенка, у того неизбежно появляются серьезные эмоциональ­ные и поведенческие нарушения. Тогда участие детей в пси­хотерапевтическом процессе становится необходимым, при­чем важной задачей психотерапевта будет являться обучение родителей тому, каким образом можно решать проблемы в своих взаимоотношениях, не втягивая в конфликт ребенка. Если психотерапевт их этому обучит, поведение ребенка приобретет более стабильный характер и его участия в психотерапевтическом процессе не потребуется.

Хотелось бы подчеркнуть, что не существует каких-либо жестких правил, позволяющих определить, каких членов се­мьи стоит включать в психотерапевтический процесс. Неко­торые специалисты считают, что лучше всего работать со всей семьей; другие полагают, что дело не в том, с кем работать, а в том, какие подходы и психотерапевтические стратегии при­меняются. Один из принципов системного подхода гласит: чтобы добиться изменения всей системы в целом, необходи­мо воздействовать на ее наиболее важные подсистемы.

 

(б) Проведение первого интервью

Первая сессия во многом определяет дальнейший ход психотерапии. Обычно именно на первом интервью члены семьи решают, будут ли они продолжать психотерапевтиче­скую работу. Как сказано выше, психотерапевт определяет со­став участников первой сессии уже в ходе предварительного телефонного разговора. В ходе первой сессии очень важно правильно оценить реакции ее участников. Зачастую в начале работы большинство членов семьи не считают, что обозна­ченная ими проблема имеет отношение ко всей семье в целом. Они приходят на сессию, испытывая значительное психиче­ское напряжение, как правило, не зная, зачем их пригласили, в особенности если полагают, что проблема связана с каким-то одним членом семьи.

Готовность семьи продолжить совместную работу в не­малой степени определяется тем, насколько психотерапевту удалось успокоить членов семьи и помочь им справиться с чувствами тревоги и страха.

Первая сессия обычно включает четыре основные стадии:

• «разогрев» и создание психологически комфортной атмосферы;

• определение ведущих проблем семьи;

• изменение взглядов членов семьи на ведущие проблемы;

• формирование у них установки на продолжение совмест­ной работы.

Иногда эти стадии накладываются друг на друга; кроме того, разные члены семьи могут проходить их с разной скоро­стью. Например, нередко один из членов семьи находится на стадии определения ее ведущих проблем, в то время как дру­гие уже смогли изменить свою оценку этих проблем.

Стадия «разогрева» обычно занимает первые 5-10 минут сессии. В это время члены семьи определяются с тем, насколь­ко комфортна окружающая их обстановка. При этом стано­вятся хорошо видны семейные коалиции. Члены семьи могут быть скованны и немногословны или, наоборот, чрезмерно разговорчивы, — в зависимости от того, насколько им удает­ся справиться с состоянием тревоги. Вопросы психологичес­кой безопасности и доверия к психотерапевту являются на этой стадии наиболее важными.

Основная задача психотерапевта в первые 5-10 минут сессии заключается в том, чтобы убедить членов семьи, что психотерапевтический кабинет — это психологически без­опасное и надежное место. Вряд ли можно ожидать от них достаточной откровенности в том случае, если они будут чего-либо опасаться. Психотерапевту имеет смысл пояснить, почему он пригласил всех членов семьи. Можно начать сес­сию с нескольких простых, четко сформулированных воп­росов, спросив, например, как бы они хотели, чтобы к ним обращались. Затем он может уточнить возраст членов семьи и то, что им рассказывали о предстоящей встрече. Задавая эти вопросы, психотерапевт преследует сразу несколько целей: дает понять, что не собирается касаться болезненных для членов семьи вопросов прежде, чем они не будут к ним гото­вы, и показывает, что видит в каждом из них личность со своими собственными особенностями. Такие вопросы по­зволяют определенным образом структурировать начальную часть интервью и создать у членов семьи чувство психоло­гического комфорта, а также ощущение возможности их уча­стия в сессии в той форме, которая для них наиболее прием­лема. Вопрос о том, что членам семьи сообщили о целях пер­вой встречи, позволяет психотерапевту косвенно получить важную информацию об особенностях коммуникации чле­нов семьи. В то же время, если бы он пытался выяснить это, задавая прямые вопросы, то вызвал бы лишь усиление тре­воги. Члены семьи могли бы увидеть в этом попытку их в чем-то уличить и постарались бы защитить друг друга. «Ра­зогрев» является важным этапом любой последующей сес­сии. Я заметил, что независимо от того сроков работы с той или иной семьей всякий раз, начиная сессию, прежде чем переходить к обсуждению ее основных вопросов, следует отвести несколько минут на то, чтобы создать у членов се­мьи ощущение комфорта.

Первая сессия предоставляет им возможность совмест­ного обсуждения той или иной темы. Если члены семьи к этому не привыкли, психотерапевт должен помочь им взаимо­действовать более конструктивно. То, как специалист дер­жится в течение первых 5-10 минут сессии, имеет большое значение. Будет ли психотерапевт адресовать все свои воп­росы тому члену семьи, который ему позвонил и чувствует себя хозяином положения, или же он начнет интервью, об­ращаясь к тому, с кем члены семьи связывают свои основные проблемы? То, как психотерапевт построит эту часть сессии, определит готовность перехода семьи к следующему этапу.

Лучше всего, если при переходе ко второму этапу психо­терапевт будет контролировать ситуацию. Это, в частности, достигается тем, что он удерживает членов семьи как от кри­тики и обвинений в адрес какого-либо одного ее члена, так и от прямого общения друг с другом, а также тем, что специа­лист стремится к тому, чтобы каждый член семьи говорил за себя и старался объяснить, почему, с его точки зрения, он се­годня присутствует на сессии. Если психотерапевт делает это достаточно успешно, члены семьи вскоре приходят к новому пониманию задач дальнейшей работы.

Это способствует переходу сессии на третью стадию, ко­торая призвана изменить взгляды семьи на основные пробле­мы. На данном этапе они начинают по-новому их осмысли­вать и формулировать. При этом психотерапевт должен обра­щать особое внимание на следующие моменты:

• кто из членов семьи первоначально сформулировал ее ос­новные проблемы;

• как члены семьи взаимодействуют друг с другом и как они реагируют на психотерапевта;

• кто из них предпринимает наибольшие усилия для того, чтобы решить семейные проблемы;

• кто из них способен описать психотерапевту наиболее ха­рактерные особенности семьи?

Начиная с первых минут сессии психотерапевт постоян­но узнает о семье что-то новое. Именно три первые стадии интервью определяют готовность семьи продолжить работу. Это становится видно при переходе на четвертую стадию.

Семья соглашается на последующие встречи в том слу­чае, если опыт участия в первой сессии будет для ее членов положительным. Если это так, то можно считать, что психоте­рапевту удалось выполнить основную задачу первой встречи. Он несет ответственность за создание психологически ком­фортной и безопасной атмосферы, в которой риск взаимных обвинений сведен к нулю. Приступая к выяснению того, в чем члены семьи видят свою основную проблему, психотерапевт одновременно пытается изменить их точку зрения и помочь осознать необходимость совместной работы с целью разреше­ния семейных проблем.

С самого начала работы психотерапевт подчеркивает, что обвинение кого-то одного из членов семьи во всех проблемах совершенно непродуктивно. Он дает понять, что проблемы так или иначе связаны с каждым из них, а также указывает на важность тесного взаимодействия всех членов семьи, помо­гая им осознать связь нынешней ситуации с прошлыми собы­тиями. Так, например, детский опыт самих родителей во мно­гом определяет особенности их восприятия сложившейся ситуации и особую их уязвимость относительно тех или иных моментов семейных отношений.