Такое состояние вплоть до 27.03.16

Криминальный холецистит

Выполняя плановую операцию по поводу хронического калькулезного холецистита, хирург неожиданно обнаруживает тяжелые эстрапузырные осложнения: плотный инфильтрат, в центре которого находится деструктивно измененный желчный пузырь, перипузырный абсцесс. Необходимо отметить, что мы описываем случаи полностью обследованных пациентов. при инструментальных исследованиях не было высказано предположение о деструктивном характере процесса. В результате этого возможна задержка оперативного лечения и изменение его объема. Такая драматическая ситуация, опасная как для врача, так и для пациента встречается не редко (от 20 до 65%). Как предотвратить этот эксцесс - расширить арсенал дополнительных методов обследования или сократить срок наблюдения и повысить хирургическую активность? Однозначных ответов на заданные вопросы до сих пор нет. Поэтому затрагиваемая тема очень актуальна в наше время. Основываясь на горьком примере из клинической практики, давайте попытаемся разобраться в данной проблеме.

Данные пациента за 25.03.16

В 4:10, 25.03.16 в 31ГКБ поступает больной В.С. Пациент 68 лет, пенсионер, инвалид 1 группы.

Из анамнеза

Считает себя больным с 25.03.16, когда появились жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, сухость во рту. Принимал "Но-шпу" без эффекта, вызвал бригаду СМП.

Это не первое его поступление - в декабре 2015 дренирование жёлчного пузыря под контролем УЗИ. 16.03.2016 произошла миграция дренажа, в связи с чем был госпитализирован с 18.03.16 по 22.03.16. По данным УЗИ - хронический калькулезный холецистит. Выписан для реабилитации и дообследования с целью решения вопроса о проведении оперативного вмешательства.

 

Перенесённые заболевания и травмы - ИБС: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 3 ФК, НК2А. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа ст. компенсации.
Хирургический анамнез - аппендэктомия, АКШ 2002г.

Осмотр
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное.
Система органов пищеварения - язык розовый, сухой без налёта. Живот симметричный, не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпаторно не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Стул оформленный, обычного цвета. Симптом Щ-Б отрицательный.
Ректально: сфинктер тонические. В ампуле кал обычного цвета и консистенции.
Геморроидальные узлы без патологических изменений. Патологических изменений на момент осмотра нет.
Остальные системы органов без патологий.

Лабораторные данные

гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4.65 млн/мкл, лейкоциты 8.9 тыс./мкл, тромбоциты 170 тыс/мкл, гематокрит 40, MCV 86.0, MCHC 315, RDW 12,4, PDW 11, LYM 1, LYM% 12,1% MON 1, MON% 5,6%

По данным УЗИ - картина хронического калькузеного холецистита.

Заключение - хронический холецистит, состояние после УДЖП, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Показаний для экстренной операции нет. Показано проведение комплексной консервативной терапии с оценкой эффективности и решением вопроса дальнейшей хирургической тактики.

Операция

00.50-02.40 (01.50) 28.03.16

В подпеченочном пространстве и в правом латеральном канале определяется воспалительный инфильтрат. По краю правой доли печени наложения фибрина. - Из-за состояния больного и выраженных воспалительных изменений - выполнение конверсии. Инфильтрат, состоящий из висцеральной поверхности печени, большого сальника, поперечно-ободочной кишки, луковицы 12п.к. При дальнейшей ревизии установлено что эпицентром инфильтрата является абсцесс объемом до 30 мл., стенками которого является висцеральная поверхность стенки желчного пузыря, в которой определяется дефект до 0.3 см. Стенки полости абсцесса выстланы толстыми напластованиями фибрина. Окружающие ткани отечные, инфильтрированы, контактно легко кровоточивы. Желчный пузырь увеличен в размерах, стенка фиброзно изменена.

Операционный диагноз - острый гангренозно-перфоративный калькулезный холецистит. Паравезикальный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Местный фиброзно-гнойный перитонит.

План операции - холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. На данном этапе операции 3 остановка сердца, проведены реанимационные мероприятия. Далее проведена санация, подпеченочного пространства, установка 8мм дренажа в правом мезогастрии. Интероперационная кровопотеря - 50мл.

Хирургическая тактика.

При данном заболевании хирургическая тактика должна быть активно-выжидательной, т.к. это может быть как истинное, так и мнимое стихание, поэтому операцию делаем в срочном порядке (в первые 24-72 часа, при неэффективности консервативной терапии). Конкретный срок операции определяется индивидуально в зависимости от давности заболевания, возраста, сопутствующей патологии и клинических особенностей течения. Конечно, если есть ситуация угрожающая жизни пациента, то мы проводим операцию в экстренном порядке.

Выбор операции будь то малоинвазивная или традиционная хирургия зависит от оперирующего хирурга, в большинстве случаев при СФДХ выбирают широкий доступ, т.к. заболевание часто осложняется тяжелыми воспалительными изменениями в области желчного пузыря.

Давайте сделаем краткое резюме по данной болезни

1. СФДХ - атипичная форма острого обтурационного холецистита, которая характеризуется исчезновением его клинико-лабораторных признаков при сохраняющейся блокаде и деструкции желчного пузыря и развивающихся экстрапузырных осложнений.

2. Оперативное вмешательство производится в более поздние сроки

3. Высокая частота послеоперационных осложнений (до 22%)

4. До 80% изменение хода операции - конверсия.

Как мы видим, главная проблема это диагностическая ошибка. У больных наблюдается ложное стихание заболевания, которое хирург воспринимает как истинное - отсроченная операция, как следствие высокий коэффициент послеоперационных осложнений. Решение данной проблемы - динамическое ультразвуковое исследование, которое ответит на 2 основных вопроса - разрешилась ли обтурация желчного пузыря, и не нарастают ли деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.

 

 

Криминальный холецистит

Выполняя плановую операцию по поводу хронического калькулезного холецистита, хирург неожиданно обнаруживает тяжелые эстрапузырные осложнения: плотный инфильтрат, в центре которого находится деструктивно измененный желчный пузырь, перипузырный абсцесс. Необходимо отметить, что мы описываем случаи полностью обследованных пациентов. при инструментальных исследованиях не было высказано предположение о деструктивном характере процесса. В результате этого возможна задержка оперативного лечения и изменение его объема. Такая драматическая ситуация, опасная как для врача, так и для пациента встречается не редко (от 20 до 65%). Как предотвратить этот эксцесс - расширить арсенал дополнительных методов обследования или сократить срок наблюдения и повысить хирургическую активность? Однозначных ответов на заданные вопросы до сих пор нет. Поэтому затрагиваемая тема очень актуальна в наше время. Основываясь на горьком примере из клинической практики, давайте попытаемся разобраться в данной проблеме.

Данные пациента за 25.03.16

В 4:10, 25.03.16 в 31ГКБ поступает больной В.С. Пациент 68 лет, пенсионер, инвалид 1 группы.

Из анамнеза

Считает себя больным с 25.03.16, когда появились жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, сухость во рту. Принимал "Но-шпу" без эффекта, вызвал бригаду СМП.

Это не первое его поступление - в декабре 2015 дренирование жёлчного пузыря под контролем УЗИ. 16.03.2016 произошла миграция дренажа, в связи с чем был госпитализирован с 18.03.16 по 22.03.16. По данным УЗИ - хронический калькулезный холецистит. Выписан для реабилитации и дообследования с целью решения вопроса о проведении оперативного вмешательства.

 

Перенесённые заболевания и травмы - ИБС: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 3 ФК, НК2А. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа ст. компенсации.
Хирургический анамнез - аппендэктомия, АКШ 2002г.

Осмотр
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное.
Система органов пищеварения - язык розовый, сухой без налёта. Живот симметричный, не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпаторно не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Стул оформленный, обычного цвета. Симптом Щ-Б отрицательный.
Ректально: сфинктер тонические. В ампуле кал обычного цвета и консистенции.
Геморроидальные узлы без патологических изменений. Патологических изменений на момент осмотра нет.
Остальные системы органов без патологий.

Лабораторные данные

гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4.65 млн/мкл, лейкоциты 8.9 тыс./мкл, тромбоциты 170 тыс/мкл, гематокрит 40, MCV 86.0, MCHC 315, RDW 12,4, PDW 11, LYM 1, LYM% 12,1% MON 1, MON% 5,6%

По данным УЗИ - картина хронического калькузеного холецистита.

Заключение - хронический холецистит, состояние после УДЖП, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Показаний для экстренной операции нет. Показано проведение комплексной консервативной терапии с оценкой эффективности и решением вопроса дальнейшей хирургической тактики.

Такое состояние вплоть до 27.03.16

В течение суток состояние постепенно ухудшалось

Со слов родственников, находившихся рядом: 27.03.16 самостоятельно спустился на 1 этаж, где внезапно отметил резкую слабость, кратковременную потерю сознания, чувство нехватки воздуха. Экстренно был переведен в ОРИТ №2.

Объективно: состояние пациента тяжелое. Уровень сознания сопор. Кожные покровы бледные, влажные. Обращает на себя внимание цианотичность губ.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 125-140 в мин.

Язык обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания всеми отделами. Притуплений в отлогих местах живота отчетливо не определяется, перистальтика ослаблена. При пальпации живот мягкий, реагирует на пальпацию правых отделов живота. Перитонеалоьных симптомов нет. Мочеиспускание по уретральному катетеру 30 мл/час.

При КТ выявлены признаки острого калькулезного холецистита, образование подпеченочнного пространства. Асцит. КТ грудной клети - усиление сосудистого рисунка -за счет умеренно расширенных ветвей легочных артерий, гипертрофия ЛЖ.

Заключение: у пациента клинико-рентгенологическая картина абдоминального сепсиса, септического шока, перитонита правых отделов живота, причина которых явилась деструктивная форма калькулезного холецистита с формированием перивезикального абсцесса с прорывом последнего брюшную полость.

Ситуация была согласована с дежурным хирургом. Было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии.

Операция

00.50-02.40 (01.50) 28.03.16

В подпеченочном пространстве и в правом латеральном канале определяется воспалительный инфильтрат. По краю правой доли печени наложения фибрина. - Из-за состояния больного и выраженных воспалительных изменений - выполнение конверсии. Инфильтрат, состоящий из висцеральной поверхности печени, большого сальника, поперечно-ободочной кишки, луковицы 12п.к. При дальнейшей ревизии установлено что эпицентром инфильтрата является абсцесс объемом до 30 мл., стенками которого является висцеральная поверхность стенки желчного пузыря, в которой определяется дефект до 0.3 см. Стенки полости абсцесса выстланы толстыми напластованиями фибрина. Окружающие ткани отечные, инфильтрированы, контактно легко кровоточивы. Желчный пузырь увеличен в размерах, стенка фиброзно изменена.

Операционный диагноз - острый гангренозно-перфоративный калькулезный холецистит. Паравезикальный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Местный фиброзно-гнойный перитонит.

План операции - холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. На данном этапе операции 3 остановка сердца, проведены реанимационные мероприятия. Далее проведена санация, подпеченочного пространства, установка 8мм дренажа в правом мезогастрии. Интероперационная кровопотеря - 50мл.