Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis ma­jor, latissimus dorsi и

coracobrachialis, волосяной по­кров. При отведенной конечности область

имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клетчат-

ки превращается в подмы­шечную полость или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major

и m. latissimus dorsi;

медиальная вдет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по

III ребру, а латеральная -по линии, проведенной через низшие точки этих же

мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция a. axillaris определяется несколькими способами. По классичес-

кому методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю

ро­ста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m,

coracobrachialis. По тре­тьему способу проекция a. axillaris соответствует ли­нии,

проведенной параллельно нижнему краю m. pec­toralis major через точку,

расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной

ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограни-

ченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокри-

новых желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит.

Подкожная клет­чатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими

пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно

фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выделяется как

самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию,

выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы nn. intercosto-

brachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верхние (I-III)

грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные

лимфа­тические узлы. Отток от них осуществляется в глубо­кие лимфатические

узлы по отводящим лимфатиче­ским сосудам, прободающим собственную

фасцию.

Фасция, fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре

области она рыхлая, истон­ченная, с большим количеством отверстий, через

ко­торые проходят кожные нервы, кровеносные и лим­фатические сосуды. У

границ области подмышечная фасция плотная и свободно переходит спереди

в груд­ную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию,

fascia thoracolumbalis, латерально -в фасцию плеча, fascia brachialis, и

медиально - в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы. Положе­ние собствен-

ной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее вну-

тренней по­верхности вдоль края m. pectoralis major прикрепля­ется fascia

clavipectoralis (lig.suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клет­чатка подмышечной

впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет

форму усе­ченной четырехгранной пирамиды. Основание ее об­разовано

подмышечной фасцией, а вершина распола­гается между I ребром и средней

третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia c

lavipectoralis и m. pectoralis minor, задней -mm. subscapularis и latissimus dorsi,

латеральной -внутренняя поверхность плечевой кости с покрыва­ющими ее m.

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной - стенка грудной

клетки и перед­няя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке

подмышечной впадины располагаются а. и v. axillaris, plexus brachialis и глу-

бокие лимфатические узлы. Поключичная часть плечевого сплетения у ее вер-

шины складывается в 3 пучка: латеральный, fasc. lateralis, медиальный, fasc.

medialis, и задний, fasc. posterior.

Расположение подмышечной вены и пучков плече­вого сплетения по отноше-

нию к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышеч-

ной впа­дины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах

передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum

pectorale и trigonwn subpectorale). В первом отделе (trigonum clavipecto­rale)

к подмышечной артерии спереди прилежит fas­cia clavipectoralis с прободаю-

щими ее сосудами и нер­вами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales

laterialis и medialis), сзади - медиальный пучок плече­вого сплетения, мышцы

первого межреберного про­межутка, передняя зубчатая мышца, сверху и лате­-

рально - задний и латеральный пучки плечевого

сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отделе в v. axillaris

впадает v. cephalica, а от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema,

кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thora-coacromialis, которая

прободая f. clavipectoralis, пере­ходит в подгрудной треугольник. Следует

подчерк­нуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежа-

щим к ней вене и пучкам плече­вого сплетения осуществляются через подклюю-

чичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) спереди от подмышечной артерии

располагается m. pectoralis mi­nor, латералыю - латеральный пучок плече-

вого спле­тения, сзади - задний пучок плечевого сплетения и m.

subscapularis, медиально-медиальный пучок плече­вого сплетения и v. axillaris.

От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica

late-ralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв,

п. thoracicus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectorale) самым по­верхностным образованием

является v. axillaris, кото­рая по. отношению к артерии и нервам располагается

спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь на­ходятся: латерально

мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m.

bicipi-tis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся

здесь из двух корешков; меди­ально - медиальные кожные нервы плеча и пред-

пле­чья, п. cutaneus brachii и п. cutaneus antebrachii media-les, и локтевой нерв,

п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axillaris. У

лате­ральной границы области a., v. axillaris и п. medianus образуют основной

сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на

плечо. Он располагается непосредственно у медиаль­ного края m.

coracobrachialis, а его влагалище обра­зовано фасцией этой мышцы. N.

musculocutaneus про­бодает толщу m. coracobrachialis, a nn.cutanei brachii и

antebrachii mediales и п. ulnaris вместе с основньм со­судисто-нервным пучком

направляются в переднюю область плеча. N. radialis переходит в заднюю

область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней по­верхности сухожи-

лия m. subscapularis, уходит в четы­рехстороннее отверстие. Здесь, глубже

нерва, под не­большим слоем рыхлой клетчатки обнажается ниж­ний неукреплен-

ный участок капсулы плечевого сустава, который нерв пересекает косо сверху

вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilate-rum, находящееся в задней

стенке подмышечной впа­дины, образовано сверху m. teres minor или, если

смо­треть спереди, m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major,

медиально - caput longum m. tri-cipitis brachii и латерально - хирургической

шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axilla­ris объединяется

с задней артерией, огибающей пле­чевую кость, a. circumflexa humeri posterior,

и сопрово­ждающими ее венами в сосудисто-нервный пучок,

который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в

поддельтовидное про­странство.

В trigonum subpectorale от подмышечной артерии отходят a. subscapularis

и аа. circunulexae humeri ante­rior и posterior. Подлопаточная артерия, a. sub-

scapula­ris, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. la­tissimus dorsi и идет

затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края ло­пат-

ки артерия делится на две конечные ветви: a. cir­cumflexa scapulae и a. thoracodor-

salis. A. circumflexa scapulae отходит под прямым углом и направляется на

заднюю поверхность лопатки через трехстороннее отверстие - foramen

trilaterum, которое находится в задней стенке подмышечной впадины и образо-

вано сверху m. subscapularis, снизу - m. latissimus dorsi и m. teres major,

снаружи - c,aput longum m.tricipitis bra­chii. A. thoracodorsalis является продолже-

нием подло­паточной артерии и у угла лопатки распадается на ко­нечные ветви.

На передней.поверхности m. subscapula­ris в косом направлении проходят nn.

subscapularis и thoracodorsalis. Aa. circunulexae humeri anterior и po­sterior

начинаются на 1-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior

направляется лате­рально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii

и прилежит к хирургической шейке плеча спе­реди. Обе окружающие плечо

артерии снабжают кро­вью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

A. axillaris является основным магистральным сосу­дом верхней конечности

Ее ветви в области надпле-чья образуют анастомозы с артериями из

системы подключичной и плечевой артерий, служащие колла­теральными

путями кровоснабжения верхней конеч­ности при повреждении и перевязке

а.axillaris. Более надежное коллатеральное кровообращение развива­ется при

перевязке подмышечной артерии выше отхо-ждения a. subscapularis.

_В жировой клетчатке подмышечной впадины нахо­дится 5 связанных между

собой групп глубоких лимфатических узлов.

1) nodi lymphatic.

axillaris laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее

сосудисто-нервного пучка и прини­мают лимфу от верхней конечности;

2) nodi lympha­tic! axillares centrales располагаются в центре основа­ния подмы-

шечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются

самыми круп­ными узлами. В них сливаются лимфатические со­суды области;

3) nodi lymphatic! axillares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой

мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от передне-

боковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной

железы. Один (или не­сколько) из узелков этой группы лежит на уровне III

ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти

узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы;

4) nodi lymphatic! subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов

и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи;

5) nodi lymphatic! apicales (infraclaviculares) лежат в tri-gonum clavipectorale

вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а

также от верхнего полюса молочной железы. Лимфо-отток от узлов подмышеч-

ной области осуществляется посредством troncus subclavius, который слева впа-

дает либо в грудной лимфатический проток, либо в под­ключичную вену, или в

левый венозный угол, обра­зующийся слиянием внутренней яремной и подклюю-

­чичной вен, а справа - чаще в правый лимфатиче­ский проток, либо в под-

ключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие вари­анты

впадения грудного и правого лимфатических протоков.