Международная классификация рака легкого по системе TNM (2002) — КиберПедия


Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Международная классификация рака легкого по системе TNM (2002)



Введение

Рак лёгкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Эпидемиология

Рак легкого — острейшая проблема современной онкологии. По заболеваемости он занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. В России в 2012 г. раком легкого заболели 55 475 человек (24 % всех злокачественных опухолей), умерли 49 908 человек (35,1 % среди других злокачественных опухолей). Таким образом, каждый четвертый больной среди общего числа вновь зарегистрированных онкологических больных и каждый третий, умирающий от этих болезней, — это больные раком легкого. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых. С возрастом заболеваемость резко возраста­ет.

Попытки профилактики и ранней диагностики не позволили значительно снизить смертность от этой опухоли. Между тем известно, что основным фактором риска развития заболевания является курение.

Согласно данным по эпидемиологии рака легкого, средний возраст больных раком легкого — 35 — 75 лет, максимальный пик приходится на 55 — 65 лет. Более 80% случаев рака легкого среди мужчин связа­но с курением. Менее 10% больных проживают 5 лет, а 80% поги­бают в течение года после установления диагноза. В развивающихся странах значительное увеличение заболеваемости и смертности по сравнению с другими странами также связано с ростом потребления табака и индустриализацией.

Этиология

Курение можно считать самым главным этиологическим фактором. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой, при движении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяснить более частое возникновение первичного рака в крупных и средних бронхах.



Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины, начавшие курить с ранних лет, выкуривающие более 20 сигарет в день.

Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупных промышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладают цементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пыли. К профессиональным злокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздействий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пыли радиоактивных руд.

Воздействие радона — еще одна причина рака лёгкого в общей популяции, после куренияс увеличением риска от 8 % до 16 % на каждые 100 Бк/м³ увеличения концентрации радона. Уровень концентрации радонового газа зависит от местности и состава основных пород почв и камней. Например, в зонах, таких как Корнуолл в Великобритании (где имеются запасы гранита), радон — большая проблема, и здания должны быть хорошо вентилируемыми для создания низкой концентрации радона.

В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного числа больных. При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпителия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоско-клеточной метаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легочной ткани различной этиологии.



А.X. Трахтенберг предложил критерии риска возникновения рака легкого:

1. Не модифицируемые (генетические) факторы риска:

а) первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественных опухолей);

б) три случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.

2. Модифицируемые факторы риска:

а) экзогенные: курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности;

б) эндогенные: возраст старше 45 лет, хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Таким образом, решающая роль в этиологии рака легкого отводится действию канцерогенов, а в патогенезе - нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия.

Классификация

Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого.

На этом положении основана клинико-анатомическая классификация рака легкого (по А. И. Савицкому):

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой рак,

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный рак,

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная,

б) милиарный карциноматоз,

в) костная,

г) мозговая и др.

В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы:

Международная гистологическая классификация опухолей легких (2004): Злокачественные эпителиальные опухоли.

1.Плоскоклеточный рак

2.Мелкоклеточный рак

3.Аденокарцинома

4. Крупноклеточный рак

5. Аденоплоскоклеточный рак

6. Саркомоподобный рак

7. Карциноидная опухоль

8. Рак бронхиальных желез.

 

Патологическая анатомия

Морфология центрального (прикорневого), периферического и смешанного (массивного) рака легкого различна.

Центральный рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже - железистого или недифференцированного; развивается в слизистой оболочке бронхов, первоначально в виде небольшого узелка. Часто и рано, не достигая больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом, являющимся почти постоянным спутником центрального рака. Ателектаз ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэктазов. Из крупного бронха опухоль при эндофитном росте распространяется на ткань средостения, плевру. Развивающийся при этом плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер.

Периферический рак обнаруживают в 50-55% случаев рака легкого. Возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его более мелких ветвей и бронхиол, редко - из альвеолярного эпителия. Гистологически, имеет железистый, реже - плоскоклеточный или недифференцированный. Периферический рак долгое время растет экспансивно в виде узла, достигая иногда больших размеров (диаметр до 5-7 см). Он не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры (возникает плеврит) или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и компрессионный или обтурационный ателектаз. Иногда самым ранним проявлением небольшого периферического рака являются многочисленные гематогенные метастазы.

Микроскопический вид рака легкого разнообразен, что определяется как различными источниками его происхождения (покровный и железистый эпителий бронхов, пневмоциты второго типа, эндокринные клетки), так и степенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференцированный рак.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Аденокарцинома легкого также может иметь различную степень дифференцировки. Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелкоклеточным и крупноклеточным. Железисто-плоскоклеточный рак легкого называют также смешанным, так как он представляет собой сочетание двух форм - аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Карцинома бронхиальных желез, имеющая аденоидно-кисгоаное или мукоэпидермоидное строение, встречается довольно редко. Чем меньше степень дифференцировки клеток опухоли, тем больше склонность к ее метастазированию. Наиболее злокачественное течение отмечается при наличии недифференцированного рака легкого.

Матастазирование происходит путём непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путём лимфогенного и гематогенного метастазирования. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке. Метастазы последовательно поражают бронхолёгочные, трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфоузлы. Отдалённые лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, изредка – в подмышечных лимфоузлах и узлах брюшной полости. Часто обнаруживают метастазы в висцеральную или париетальную плевру, проявляющиеся геморрагическим карциноматозным плевритом.

Метастазы в отдалённые органы возникают преимущественно гематогенным путём. Преимущественно поражается печень. Нередко поражается головной мозг. Костные метастазы чаще локализуются в позвоночнике, рёбрах,черепе.

 

Клиника

Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клинико-анатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

Принято выделять три периода развития рака легкого:

1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;

3) клинический, когда наряду с рентгенологическими отмечаются также и клинические симптомы заболевания.

По патогенезу выделяют первичные (местные) клинические симптомы, которые обусловлены наличием опухоли в просвете бронха. При центральном раке они появляются относительно рано, это - кашель, часто сухой, по ночам, плохо поддающийся лечению, кровохарканье в виде прожилок крови, реже - легочное кровотечение, одышка, боли в груди. Однако вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке лёгкого, непатогномоничны и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии, одышка – при ХОЗЛ и т.д.

Периферический рак достаточно длительно может развиваться бессимптомно и часто является находкой при флюорографии (60 - 80% случаев). Кашель, одышка и кровохарканье не являются ранними симптомами этой формы рака, они свидетельствуют о прорастании опухоли в крупный бронх. Боли на стороне поражения отмечаются не у всех больных и, как правило, непостоянны.

Общие симптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности, малохарактерны для начальных стадий рака легкого.

Вторичные симптомы рака легкого – результат регионарного или отдалённого метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений. В этих случаях усиливается одышка, выделяется значительное количество мокроты различного характера, повышается температура тела, могут появляться ознобы, реактивный плеврит, признаки интоксикации. Эти симптомы более характерны для центрального рака, но при распространении периферической опухоли на крупный бронх клинические проявления могут быть сходными при этих двух формах. Периферический рак может протекать с распадом и поэтому напоминать картину легочного абсцесса. При росте опухоли и развитии внутригрудных метастазов присоединяются боли в груди нарастающего характера, связанные с прорастанием грудной стенки, развитием синдрома сдавления верхней полой вены, пищевода. Возможно проявление рака легкого без симптомов со стороны первичного очага поражения, а в виде метастатического поражения тех или иных органов (боли в костях, патологические переломы, неврологические нарушения и другие).

Паранеопластические синдромы

Рак легкого наряду с новообразованиями других локализаций (помимо опухолей эндокринных органов) способен синтезировать биологически активные вещества, которые проявляют себя своеобразными клиническими синдромами и симптомами. Некоторые из этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и метаболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, гипокалиемии, гипонатриемии, алкалозу, которые, несомненно, требуют медикаментозной коррекции.

Источником гормонально активных веществ или гормонов являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к APUD–клеткам. Опухоли из этих клеток или имеющие их в своем составе называются апудомами и могут локализоваться в любом органе. Апудомы и служат причиной эктопической секреции гормонально активных веществ при раке легкого.

Рак легкого обладает способностью продуцировать следующие гормоны: АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин.

Надо отметить, чем ниже степень гистологической дифференцирован опухоли, тем больше ее потенциальная возможность продуцировать гормоны.

Для клинических проявлений эктопической секреции АКТГ при раке легкого характерны выраженная мышечная слабость, повышение артериального давления, отеки. Ожирение, лунообразное лицо, пигментированные полосы, гирсутизм, остеопороз, гипертония, диабет развиваются не у всех больных. Иногда синдром гиперкортицизма сопровождается гиперпигментацией за счет секреции опухолью наряду с АКТГ и МСГ. Наиболее характерным признаком синдрома секреции АКТГ при раке легкого является тяжелый гипокалиемический алкалоз с развитием судорог и комы. Гормональная активность опухоли не зависит от ее размеров. Примерно у половины больных клинических признаков не отмечается. Наличие синдрома Иценко–Кушинга является неблагоприятным прогностическим признаком. Как правило, у большинства таких пациентов операция невозможна.

Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

При прогрессировании опухолевого процесса возможно развитие различных синдромов и осложнений:

1. Синдром верхней полой вены - нарушение оттока крови от головы, шеи, верхней части грудной клетки, проявляется развитием коллатеральных вен и отечностью плечевого пояса и шеи;

2. Синдром сдавления средостения (при прорастании опухоли в трахею, пищевод, сердце, перикард), проявляется сиплостью голоса, нарушением акта глотания, болями в области грудины;

3. Синдром Пенкоста (поражение верхушки с прорастанием 1 ребра, сосудов и нервов плечевого пояса), характеризуется выраженной болью в области плечевого пояса, атрофией мышц верхней конечности, развитием синдрома Горнера;

4. Перифокальное воспаление - фокус пневмонии вокруг опухоли, проявляется повышением температуры, кашлем с выделением мокроты, катаральными явлениями;

5. Плевральный выпот - экссудат имеет, как правило, геморрагический характер, не поддается пункционным методам лечения, быстро накапливаясь после удаления;

6. Ателектаз, развивается при прорастании или сдавлении опухолью бронха, в результате чего нарушается пневматизация легочной ткани;

7. Синдром неврологических нарушений, проявляется симптомами паралича диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазах в мозг - различными неврологическими нарушениями;

8. Карциноидный синдром, связан с избыточным выделением серотонина, брадикинина, простагландинов, проявляется приступами бронхиальной астмы, гипотонией, тахикардией, гиперемией кожи лица и шеи, тошнотой, рвотой, поносами.

Диагностика

Диагностика рака легкого — сложный и многогранный процесс, от которого во многом зависит эффективность лечения.

В настоящее время у онкопульмонологов благодаря использованию полного арсенала комплексной диагностики выработан определенный алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:

1. Первичная диагностика рака легких с установлением локализации и клинико-анатомической формы опухоли

2. Уточняющая диагностика, направленная на определение степени распространения опухоли, установление ее операбельности.

3. Морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли.

4. Определение исходного статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем с целью планирования тактики лечения.

Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии рака легкого клиническая картина осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и(или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика рака легких при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.

Клинический анализ крови чаще всего характеризуется только повышением СОЭ и изредка – невысоким лейкоцитозом. Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании заболевания.

Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: 1) стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, 2) КТ органов грудной клетки и средостения, 3) МРТ грудной клетки с контрастированием.

Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом. Рентген-картина при центральном раке - наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого. Рентген-картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков.

Рентгенологическое исследование больного раком легких должно быть направлено также на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. При раке легких поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого, наружный контур корня полициклический или выпуклый. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический.

Важнейший симптом рака легких — увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов справа — выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение лимфатических узлов паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Тень увеличенных лимфатических узлов может сливаться с тенью ателектаза верхней доли. Поражение бифуркационных лимфатических узлов при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.

Следует отметить, что увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе — это наблюдается у 40 % больных раком легкого. В связи с этим рентгенологические данные о наличии увеличенных лимфатических узлов, несомненно, имеющие самостоятельное диагностическое значение, используются также для отбора больных раком легких с целью морфологической верификации при помощи бронхологического (трансбронхиальная пункция) или хирургических (медиастиноскопия, видеоторакоскопия) методов.

Бронхологическое исследование - одно из основных в диагностике рака легкого. Различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок. Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др. Бронхологическое исследование позволяет также произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал как для гистологического (кусковая биопсия), так и для цитологического (мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) исследования, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли.

В последние годы все шире используются диагностические аппараты, заключающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов.

УЗИ органов брюшной полости – рутинный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Для больных раком легких УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого. Радионуклидные методы исследования - сканирование легких, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография также применяются для выявления отдаленных метастазов.

Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. При раке легкого, в зависимости от его гистологической структуры, возможно определение следующих маркеров: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково- эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака (SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125 при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупноклеточном раке

Хирургические (инвазивные) методы диагностики рака легких направлены на уточнение степени распространения опухоли, а также получения морфологической верификации диагноза. Прескаленная биопсия – удаление нижних шейных лимфатических узлов – применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Сейчас чаще применяется пункционная аспирационная биопсия этих узлов, по показаниям – под контролем УЗИ.

Медиастиноскопия и парастернальная медиастинотомия – методы прямого визуального и пальпаторного исследования лимфатических узлов передневерхнего средостения, а также определения отношения рака легкого и регионарных метастазов к окружающим органам и структурам. Оба метода позволяют выполнить биопсию лимфоузлов средостения и уточнить характер их поражения. Из инвазивных методов исследования наиболее распространенным в последнее время является диагностическая видеоторакоскопия. Показаниями к ней являются: экссудативный плеврит неясного происхождения, необходимость уточнения степени распространения рака легкого, опухоли средостения, внутригрудная лимфаденопатия, метастатическое поражение легкого и плевры, первичные опухоли плевры и др.

Самым последним этапом объективной уточняющей диагностики рака легких у больных с опухолью легкого является диагностическая торакотомия. Хирурги на нее решаются, когда исчерпаны диагностические возможности и совокупность комплексного обследования не позволяет исключить злокачественную опухоль. Во время диагностической операции необходимо стремиться обязательно получить морфологический материал, вплоть до выполнения «тотальной» биопсии опухоли. В последние годы, в связи с совершенствованием инструментальных методов диагностики рака легких, к торакотомии как к чисто диагностической процедуре прибегают редко, и в подавляющем большинстве случаев она переходит в лечебную.

Для планирования лечения больного раком легкого важнейшее значение имеет морфологическое (гистологическое, цитологическое) подтверждение диагноза рака легких и уточнение его типа. Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий у больных с легочной патологией и одновременно простым способом морфологической верификации диагноза. Это исследование позволяет выявить даже рентгенонегативный рак и применяется как скрининговый тест в группах риска. Целесообразно исследовать мокроту не менее 5-6 раз. Раковые клетки обнаруживают у 50-80% больных центральным раком легкого и у 30-60% - периферическим.

Методом морфологической верификации периферического рака легкого является трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого под УЗ, Rg или компьютерно-томографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата. Диагноз рака удается подтвердить у 80% больных. На результатах морфологического исследования базируется окончательный диагноз и определяется тактика лечения, поэтому чрезвычайно важна квалификация и опыт патоморфологов, участвующих в постановке диагноза рака легкого.

Лечение

Общепринятыми методами лечения больных немелкоклеточным раком легкого являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. Однако немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным (лекарственному и лучевому) методам лечения; только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных.

Хирургический метод лечения немелкоклеточного рака легкого остается до сих пор единственным радикальным. Именно поэтому, прежде всего, рассматривается вопрос о его использовании, и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к операции, связанных с распространенностью опухоли или сниженными функциональными резервами, предпочтение отдается хирургическому методу. Онкологически адекватными являются операции в объеме пневмонэктомии и лобэктомии с систематической медиастинальной ипсилатеральной лимфодиссекцией (полноценное, выполняемое всегда, удаление клетчатки с лимфатическими узлами переднего, заднего, верхнего и нижнего средостения на стороне поражения независимо от локализации опухоли в легком и размеров лимфатических узлов), позволяющей повысить радикальность хирургического вмешательства, а также объективизирующей распространенность опухолевого процесса. Эти операции могут дополняться резекцией соседних органов при их поражении (грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов - верхней полой вены, легочной артерии, аорты и ее ветвей, предсердия, перикарда, бифуркации трахеи, пищевода и т.д.).

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются: морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, аксилярные, надключичные) или внутренних органах и тканях (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит


Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого проводится по радикальной (СОД не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная лучевая терапия операбельных опухолей является альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции из-за сниженных функциональных резервов или других причин. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли.
Химиотерапия - Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменило возможности лекарственного лечения как местно-распространенных, так и диссеминированных форм немелкоклеточного рака легкого. В настоящее время тактика лечения определяется в соответствии со стадией опухолевого процесса.

Спектр рекомендованных операций при стадии 0, IA-B, IIB:

· Лобэктомия ( видеоторакоскопическая, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов (легочной артерии))

· Билобэктомия

· Пневмонэктомия (при врастании опухоли в соседние структуры и органы, т.е. Т3 операции носят комбинированный характер – производят резекцию перикарда, диафрагмы или структур грудной стенки)

Эндобронхоскопическкое лечение (TisN0M0, особенно при низких функциональных показателях и первично-множественном одностороннем или двустороннем раке)

Эндобронхиальная лазерная термоабляция

Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция

Эндобронхиальная фотодинамическая терапия (ФДТ)

 

Дистанционная лучевая терапия (предпочтительно – конформная 3D лучевая терапия) Первичная опухоль

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60-70Гр (КТ или МРТ, 3D*)

Регионарные лимфатические узлы

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ или МРТ, 3D*)

Эндобронхиальная лучевая терапия

По индивидуальному плану

Стадия О (Tis NO МО)

Хирургическое лечение с максимальной экономией легочной ткани. Возможно применение лобэктомии /экономной резекции в объеме сегментэктомии с обязательным удалением бронхопульмональных регионарных ЛУ.

Прогноз по стадиям

Прогноз при раке легких неблагоприятный. Без специального лечения за 2 года умирают 90% больных. Прогноз определяет степень и гистологическая структура. В таблице представлены данные о выживаемости онкобольных в течение 5 лет.

Стадия рака легкого Мелкоклеточный рак Немелкоклеточный рак
38 % 58-73%
21% 43-58%
IIА 38 % 36-46%
IIВ 18% 25-36%
IIIА 13% 19-24%
IIIВ 9% 7-9%
IV 1% 2-13%

 

Список используемой литературы

· Клинический протокол диагностики и лечения рака лёгкого

· Бычков М.Б., Горбунова В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого. Общероссийский союз общественных объединений. Ассоциация онкологов России, Москва 2014

· Амиралиев А.М., Багрова С.Г и соавт.. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого

· Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при начальных и местнораспространенных стадиях немелкоклеточного рака легкого. Москва, 2010, 155 стр.

· Блохин Н.Н. Наука против рака. М., «Знание», 2002, 32 стр.

· Трахтенберг А. Х., Колбанов К. И. Рак легкого. Практическая пульмонология. 2008, №4, стр 3 – 9.

· Полоцкий Б.Е., Тер–Ованесов М.Д. Рак легкого – некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения // РМЖ. 2005. №23. С. 1520

· Грушко Я. М. Рак лёгкого и его профилактика. Вопросы онкологии. 2005, № 5, стр. 624–633.

· Переводчикова Н. И., Горбунова В. А. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. - 4-е изд., расшир. и перераб. - Москва : Практическая медицина, 2015. - 686 с.

· Мерков А. М. Рак лёгких и курение. Вопросы онкологии, 2004, № 5, стр. 109–116.

· Углов Ф. Г. Рак лёгкого. Л. Знание, 2005, 32 стр.

· Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 2006, 184 стр.

 

Введение

Рак лёгкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Эпидемиология

Рак легкого — острейшая проблема современной онкологии. По заболеваемости он занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности — 1-е место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. В России в 2012 г. раком легкого заболели 55 475 человек (24 % всех злокачественных опухолей), умерли 49 908 человек (35,1 % среди других злокачественных опухолей). Таким образом, каждый четвертый больной среди общего числа вновь зарегистрированных онкологических больных и каждый третий, умирающий от этих болезней, — это больные раком легкого. От рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых. С возрастом заболеваемость резко воз






Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...





© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав

0.027 с.