Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья

13.1. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? Да ð Нетð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? Да ð Нетð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

Информация криминального характера

14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________

14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? Да ð Нетð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Нарушение иммиграционного законодательства

16.1. Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации?

Да -ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните

16.2. Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

16.3. Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о невозможности въезда в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

16.4. Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия оговоренные в американской визе? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Разное

17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? Да ð Нет -ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.3. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения?

Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

 

Дата ______________________ Подпись ______________________