Влияние анестезии на функцию печени

Печеночный кровоток

Во время регионарной и общей анестезии пече­ночный кровоток снижается. Этот эффект опосре-дуют различные факторы, в том числе действие ане­стетиков, характер респираторной поддержки и тип операции.

Все ингаляционные анестетики снижают крово­ток в воротной вене. Самое значительное снижение вызывает галотан, наименее выраженное — изофлю-ран. Более того, изофлюран является единственным ингаляционным анестетиком, вызывающим выра­женную прямую артериальную вазодилатацию, что повышает кровоток в печеночной артерии. Тем не менее даже при использовании изофлюрана общий печеночный кровоток уменьшается, потому что снижение кровотока в воротной вене компенсирует любое увеличение кровотока в печеночной артерии. Все анестетики вызывают опосредованное сниже­ние печеночного кровотока, пропорциональное уменьшению среднего АД или сердечного выброса. Снижение сердечного выброса вызывает уменьше­ние печеночного кровотока в результате рефлек­торной активации симпатической нервной систе­мы, которая приводит к спазму брыжеечных артери­альных и венозных сосудов. Спинномозговая и эпи­дуральная анестезия (при адекватном восполнении ОЦК) вызывает снижение печеночного кровотока в основном за счет уменьшения АД, тогда как общая анестезия — вследствие снижения АД, сердечного выброса, а также симпатической активации.

Гемодинамические эффекты ИВЛ оказывают существенное влияние на печеночный кровоток. Принудительная ИВЛ с высоким средним давле­нием в дыхательных путях снижает венозный воз­врат к сердцу и сердечный выброс, что нарушает пе­ченочный кровоток. Снижение венозного возврата вызывает повышение давления в печеночных ве­нах, а снижение сердечного выброса приводит к уменьшению АД и повышению симпатического тонуса. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) потенциирует эти эффекты ИВЛ. Очевид­но, что самостоятельное дыхание имеет явное пре­имущество перед ИВЛ в отношении поддержания адекватного печеночного кровотока. Гипоксемия снижает печеночный кровоток в результате симпа­тической активации. Гипокапния, гиперкапния, ацидоз и алкалоз оказывают довольно непредска­зуемое влияние на печеночный кровоток, что объ­ясняется сложным взаимодействием прямых эф­фектов (увеличение кровотока при гиперкапнии и ацидозе и снижение при гипокапнии и алкалозе), вторичного влияния на симпатическую нервную систему (активация при гиперкапнии и ацидозе), способа дыхания (самостоятельное дыхание или принудительная ИВЛ) и действия анестетиков.

Хирургические манипуляции в области печени могут вызвать снижение печеночного кровотока на 60% от исходной величины. Хотя механизм этого явления не вполне ясен, наиболее вероятной при­чиной является повышение симпатической актив­ности, местные рефлексы и прямое сдавление сосу­дов системы воротной вены и печеночной артерии.

Печеночный кровоток снижают β-адреноблока-торы, α₁-адреномиметики, блокаторы Н₂-рецепто­ров и вазопрессин. Низкие дозы дофамина могут увеличивать печеночный кровоток.

Метаболические функции

Влияние различных анестетиков на промежу­точный метаболизм углеводов, жиров и белков в пе­чени остается еще недостаточно изученным. В от­вет на хирургическую травму и голодание развива­ется эндокринная стрессовая реакция, характери­зующаяся повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов, глюкагона и кортизола. Мобилизация углеводов приводит к гиперглике­мии, мобилизация белков — к отрицательному ба­лансу азота. Эндокринную стрессовую реакцию можно подавить (по крайней мере частично) с по­мощью регионарной анестезии, глубокой общей анестезии, а также медикаментозной блокады сим­патической нервной системы.

Метаболизм лекарственных препаратов

Галотан оказывает прямое ингибирующее дей­ствие на метаболизм некоторых лекарственных препаратов (фенитоин, варфарин и кетамин). С другой стороны, галотан и другие ингаляционные анестетики, снижая печеночный кровоток, могут оказывать и опосредованное влияние на фармако-кинетику некоторых лекарственных препаратов (фентанил, верапамил, пропранолол).

Образование и экскреция желчи

Достоверная информация о влиянии анестети­ков на образование и накопление желчи отсутству­ет. Все опиоиды могут вызывать спазм сфинктера Одди и повышать давление в желчных путях (фен­танил > морфин> меперидин > буторфанол >нал-буфин). Альфентанил оказывает аналогичное фен-танилу, но менее продолжительное действие. Сле­довательно, введение опиоидов в/в может вызвать приступ желчной колики или привести к ложнопо-ложительному результату холангиографии. Мед­ленное дробное введение опиоидов снижает риск спазма сфинктера Одди. Галотан и, в меньшей сте­пени, энфлюран, снижают повышенное давление в желчных путях, обусловленное применением опиоидов. Налоксон и глюкагон (1-3 мг) также уст­раняют спазм сфинктера Одди, вызванный опиои-дами.