Оперативная хирургия мозгового отдела головы

Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе необходимы специальные инструменты (рис. 7).

Основной вид обезболивания - многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Инфильтрационное обезболивание по линии разрезов затруднено вследствие наличия соединительно-тканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему. Получить „лимонную корочку" на своде черепа трудно.

Раны свода бывают проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими. Во всех случаях в первую очередь проводится первичная хирургическая обработка раны. Производят механическую очистку раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.

Мозговой детрит необходимо удалять осторожно, только струйным промыванием, теплым физраствором, чтобы не усугублять повреждение прилежащих тканей.

 

 

Рис.7. Некоторые виды специального хирургического инструментария:

1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-6-7 - долота; 8 — остеотом; 9 - молотки; 10- костные ложки; 11 - ретрактор; 12- пила листовая; 13- пила дуговая; 14- проволочная пилка Джильи- Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - косто-держатель, 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 -проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок.

 

Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. Поэтому если больной в сознании, то просят его натужиться, а если лишен сознания, то сдавливают яремные вены.

Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа сопровождаются сильным кровотечением из многочисленных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Для предупреждения его по сторонам от разреза мягкие ткани прижимают к костям. Захваченные кровоостанавливающими зажимами сосуды перевязывают обкалывающими лигатурами.

Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа проводят в основном радиально. Их направление совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы мозгового отдела с лицевым отделом головы. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3°/₀ раствором перекиси водорода.

На своде черепа проводят декомпрессионную или костно-пластическую трепанации черепа.

Декомпрессионная операция является паллиативной. Производят её с целью снижения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, при нарастающем отеке, развивающемся в результате травмы (рис.8).

В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку, височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором и накладывают крупной фрезой отверстие и затем его расширяют щипцами-кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой костью, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества.

Операционный разрез послойно ушивают, кроме твердой мозговой оболочки.

 

.

Рис.8. Декомпрессионная трепанация черепа:

а – подковообразная линия разреза кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.

 

Костно-пластическая трепанация - операция радикальная. Выполняется с целью устранения очага путем временного вскрытия полости черепа.

Костно–пластическая трепанация костей свода черепа (рис.10).

Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения, костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепанами с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью (что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости) копьевидную фрезузаменяют конусовидной или круглой.

Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при прохождении до внутренней черепной пластинки сверление затрудняется. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоэтических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости.

При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта или Люэра. Выкусывают края небольшими участками.

При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоэтического слоя, что способствует остановке кровотечения.

При костно-пластической трепанации костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена.

Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа.

При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45º по отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней и при восстановлении целостности он не проваливается в дефект, созданный при трепанации.

Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразное, линейное или крестообразное производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Кровотечение из пахионовых грануляций производят временной тампонадой марлей или гемостатической губкоё (рис. 9).

 

 

Рис. 9 Тампонада поврежденного синуса марлей.

 

Кровотечение из вен эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. Для остановки кровотечения из сосудов оболочек перевязывают на протяжении или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметичность субарахноидального пространства, твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами.

При дефектах твердую мозговую оболочку заменяют свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место. В случае отсроченной укладки костная ткань хранится в растворе формалина.

 

Позвоночник и спинной мозг.

3.2.1 Хирургическая анатомия позвоночника и спинного мозга.

Позвоночник (соlumna vertebralis) имеет сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков (рис.10).

Рис. 10. Проекция спинно-мозговых корешков и нервов на
позвоночный столб (схема).

Развитие позвоночника у женщин продолжается до 16 лет, у мужчин до 18 лет. Окончательное формирование завершается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. Общая длина составляет около 40% длины тела.

Функция позвоночника многосторонняя.

- является опорой для тела,

- является составной частью грудной полости, живота и таза

- участвует в движениях головы и туловища

-образует вместилище для спинного мозга, способствует нормальному его функционированию и защищает.

У новорожденных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических изгибов. В процессе роста и возрастания нагрузок появляются физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, которые позволяют амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб имеет четыре изгиба:

1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел V и VI шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием ребенком головы.

2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз). Наибольшая выпуклость находится на VI и VII грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7-м месяце, когда ребенок начинает садиться.

3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело IV поясничного позвонка.

4. Крестцовый кифоз образуется на границе между V поясничным и I крестцовым позвонками.

Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируются к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить.

Большинство позвонков имеет типичное строение они состоят из тела, ножек, дуг, парных поперечных и верхних, нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены верхние и нижние позвоночные вырезки, образующие межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы. Тела позвонков состоят из губчатого вещества.

От осевого позвонка (С2) до первого крестцового позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросщены между собой (синостозы). Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра.

В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (в 12-18-летнем возрасте ядро на 88% состоит из жидкости, а в 70 лет - на - 70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба.

Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска и вследствие этого уменьшению межпозвоночных отверстий, формированием межпозвоночных грыж и сдавлением спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска(Рис.11).

 

Рис. 11. Формирование межпозвоночных грыж.

Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка, богатая камбиальными клетками.

Суставные поверхности дугоотростчатых суставов позвоночника покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляется суставная капсула. В полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемлении возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске происходит их ущемление, что вызывает локальные боли.

В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связана с фиброзными кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо - оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с вправлением костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение при остеохондрозе уменьшает пролабирование фрагментов диска в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются центральные спинно-мозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или заднебоковые.

В соединении соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки, ограничивающие отведение позвоночника.

Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник самая мощная, она начинается от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника.

Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечно-остистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник.

Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей и глубокой шейной артерий. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинно-мозговых нервов.

 

Спинной мозг - расположен внутри позвоночного канала. Начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Продолжением спинного мозга является мозговой конус (конский хвост) и терминальная нить.

Выделяют 4 части спинного мозга: шейную (С1-8), грудную (Т1-12), поясничную (Л1-5), крестцовую (1-5). В Верхних и средних шейных отделах (С1- 4) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнее шейных и верхнее грудных отделах (С4-Т3) - разница на 1 в пользу сегмента, в средне грудных (Т4-8) разница на - 2, в нижнее грудных (Т8-12) разница на - 3, позвонку L1 соответствуют сегменты L4-S5. Спиной мозг образует два утолщения: шейное (C5-T1) и пояснично-крестцовое (L1-S2).

На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель, сзади находится задняя срединная борозда. Впереди залегает передний канатик, сбоку – боковой канатик, сзади - задний канатик Канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной и заднелатеральной, а также передней и задней срединными щелями.

 

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.

Серое вещество располагается в центре в виде буквы Н. В центре серого вещества проходит центральный канал, вверху сообщающийся с 1У желудочком, внизу переходящий в конечный желудочек. Белое вещество содержит пучки проводящих путей В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в боковом - восходящие и нисходящие, в заднем – восходящие.

 

Передний канатик содержит нисходяще пути:

1.передний корково-спиномозговой (пирамидный)

2.покрышечно-спиномозговой

3.преддверно-спиномозговой

4.ретикулярно-спиномозговой

В боковом канатике проходят как восходящие, так и нисходящие пути:

1)задний спино-мозжечковый

2)передний спино-мозжечковый

3)спино-покрышечный

4)латеральный спиноталамический

5)передний спиноталамический

6)латеральный корково-спиномозговой

7)красноядерно-спиномозговой

8)оливоспиномозговой

Задний канатик содержит: медиально расположенный - тонкий пучок

латерально расположенный - клиновидный пучок