Хирургическая анатомия органов средостения. — КиберПедия 

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Хирургическая анатомия органов средостения.



Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу (рис.9). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.

Рис.9. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости.1 — малый внутренностный нерв; 2 — большой внутренностный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — задняя межрёберная артерия; 5 — бронхолёгочные лимфа­тические узлы;
6 — межрёберный нерв; 7 — непарная вена; 8 — правая верхняя межрёберная вена; 9 — трахея; 10 — плечевое сплетение; 11 — подмышечная артерия; 12 — возвратный гортанный нерв; 13 — подмышечная вена; 14 — блуж­дающий нерв; 15 — грудные сердечные ветви;
16 — верхняя полая вена; 17 — главный бронх; 18 — внутренние грудные артерия и вена;
19 — лёгочная артерия; 20 — лёгочные вены; 21 — пищевод; 22 — диафрагмальный нерв;
23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены; 24 — перикард; 25 — плечеголовная вена; 26 — артериальная связка; 27 — левая верх­няя межрёберная вена; 28 — добавочная полунепарная вена; 29 — задняя межрёберная вена; 30 — грудная аорта; 31 — полунепарная вена; 32 — диафрагма; 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы.
( Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 3; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967)

 

Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного от­ростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоско­сти, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferior). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходя­щей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о сред­нем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи (рис.10).

 

Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.



В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).

Рис.11. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция):

1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов;
3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостениями.

 

В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимфы, узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимфатические узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимфатические узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран­ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи­щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение, лимфы, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.



Иннервация органов средостения осуществляется грудным аортальным спле­тением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным (plexus pulmonalis) сплетениями.

Кровоснабжение осуществляется многочисленными артериаль­ными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастиналь­ными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутрен­нюю грудную вены.

Лимфатические сосуды от органов идут к следующим лимфатическим узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.12).

Рис.12. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову.

1-диафрагмальные лимфатические узлы; 2-ниж­няя полая вена; 3-задние медиастинальные лимфатические узлы; 4-правый главный бронх; 5-верхняя полая вена; 6-передние медиастинальные лимфатические узлы; 7-подключичная вена; 8-правый лимфатический проток;
9-под­ключичная артерия; 10-общая сонная артерия; 11-глубокие шейные лимфатические узлы; 12-внутренняя яремная вена; 13-околотрахеальные лимфатические узлы; 14-трахея;
15-грудной проток; 16-плечеголовная вена; 17-подмышечные лимфатические узлы; 18-дуга аорты; 19-верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 20-бронхолегочные лимфатические узлы; 21-левый главный бронх; 22-лёгочные лимфатические узлы;
23-грудная аорта; 24- пищевод; 25-диафрагма.

 

Лимфатические узлы подразделяются на париетальные - передние (по ходу внутренней грудной артерии) и задние (межреберные); висцеральные - передние и задние медиастинальные, трахеальные, бифуркационные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные. В эти узлы метастазируют опухоли легких.

 

Вилочковая железа(тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая (рис.13).

Рис.13. Топография тимуса новорождённого (а) и взрослого (б).

1 — гортань; 2 — щитовидная железа; 3 — трахея; 4 — ключица; 5 — внутренняя грудная артерия; 6 — лёгкое; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11— плечеголовная вена; 12 — верхняя полая вена; 13 — диафрагмальный нерв; 14 — блуждающий нерв; 15 — возвратный гортанный нерв; 16 — передняя лестничная мышца; 17 — медиастинальная плевра; 18 — непарное щитовидное сплетение; 19 — вилочковая железа

Сердце.

Сердце - центральный орган кровеносной системы, который представляет собой полый мышечный орган, конусообразный формы функционирующий как насос и обеспечивающий движение крови в системе кровообращения.

Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит оно к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердца непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены.

Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам.

На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г, у новорожденных - 18-20г.

Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек (рис.14).

Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий.

 

Рис.14. Отделы сердца.

 

Правое предсердие у взрослого человека имеет емкость 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.

Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь) по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм.

В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты, снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы.

Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические - реализуются ветвями блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами.

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимися от аорты выше полулунных клапанов (рис.15).

 


Левая коронарная артерия   Передняя нисходящая артерия

 
 
Правая коронарная артерия  


Рис.15. Коронарные сосуды сердца.

 

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11мм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее практическое значение имеют передняя нисходящая желудочковая ветвь (ПНЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде,
иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной
1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта
жировой клетчаткой эпикарда.

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Отток крови происходит через вены, собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердце лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды (рис. 16).

В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный (рис. 17).

 

 

 

 

Рис.16. Ток крови в полости сердца

 

Рис.17. Клапаны сердца.

Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.

Клапан легочной артерии.

При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.

Двустворчатый клапан (митральный клапан)

Двустворчатый, или митральный, клапан регулирует ток крови из левого
предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.

Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.

 

Врожденные пороки сердца

Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения.

Одна группа пороков- это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:

· незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие;

· дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения);

· дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками);

Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - это сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения.

В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между которыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со­держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссудата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный - сзади вверху, косой - сзади между нижней полой веной и легочными венами.

 

Грудная часть пищевод (pars thoracalis esophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. Она имеет в грудной части верхний, средний и нижний отделы и расположена в заднем средостении. В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пи­щевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив, в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Имеет три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм.

При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcus azigoaortalis). Таким об­разом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты.

Кровоснабжение пищеводаосуществляется из разных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchioles), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюш­ная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и ниж­них диафрагмальных артерий (аа. phrenicae inferiores).

Венозный оттокпроисходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттекает в нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), в полости груди — в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пи­щевода — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка формируется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой".

Лимфооттокот пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном — в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном — в левые желудочные лимфатические узлы

Иннервация пищеводаосуществляется вегетативными нервными волокнами: парасимпатическими — от блуждающего нерва, симпатическими — от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образуют пищеводное сплетение (plexus esophageus).

Верхняя полая вена. Образуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины, и впадает в правое предсердие.

Дуга аортыявляется продолжением восходящей аорты. От нее последовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной ствол. Выходит из правого желудочка и делится на правую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная вены. Проходят по бокам от позвоночника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою очередь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Грудной лимфатический проток. Идет в начале заднего средостения справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут приводить к хилотораксу, чаще левостороннему.

 

Блуждающие нервы.

Блуждающий нерв (п. vagus) имеет различную топографию справа и слева.

· Левый блуждающий нерв проникает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади левой плечеголовной вены и в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями спереди пе­ресекает дугу аорты. На уровне нижнего края аорты левый блуждающий нерв отдаёт левый возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens sinister), который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.

· Правый блуждающий нерв вступает в полость груди через верхнюю апертуру грудной клетки, проходит позади правой плечеголовной вены, но спереди от подключичной артерии. На уровне подключичной артерии блуждающий нерв отдаёт правый возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens dexter), который, обогнув снизу и сзади правую подключичную артерию, возвращается к гортани. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый — на заднюю.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви.

· Бронхиальные ветви (rami bronchiales) направляются по поверхности бронха к лёгкому и вместе с ветвями симпатического ствола формируют лёгочное сплетение (plexus pulmonalis).

· Пищеводные ветви (rami esophagei) на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение (plexus esophageus anterior) за счёт левого блуждающего нерва. Аналогичное сплетение — заднее пищеводное сплетение (plexus esophageus posterior) — формируется за счёт ветвей правого блуждающего нерва и располагается на задней поверхности.

· Ветви перикарда (rami pericardiaci) отходят мелкими веточками и иннервируют перикард.

Симпатический ствол. (truncus sympathicus) — парное образование, располагающееся по бокам от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню головок рёбер. Он состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sumpathici), связанных межузловыми ветвями (rami interganglionares).

Каждый узел симпатического ствола (ganglion trunci sympathici) отдаёт белую соединительную ветвь (ramus communicans albus) и серую соединительную ветвь (ramus communicans griseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатичес­кого ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон — вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей.

· Большой внутренностный нерв (п. splanchnicus major) начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме, проникает в полость живота между ножками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexus coeliacus).

· Малый внутренностный нерв (п. splanchnicus minor) начинается от десятого—одиннадцатого грудных симпатических узлов и про­никает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота, где частично входит в состав чревного сплетения (plexus coeliacus), верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и формирует почечное сплетение (plexus renalis).

· Низший внутренностный нерв (п. splan­chnicus imus s, minimus s. tertius) начинается от двенадцатого грудного симпатического узла и также вступает в почечное сплетение.

· Грудные сердечные нервы (пп. cardiaci thoracici) отходят от второго—пятого груд­ных симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в формировании аортального сплетения (plexus aorticus). Ветви грудного аортального сплетения на артериях, отходящих от грудной аорты, образуют периартериальные сплетения.

· Многочисленные тонкие симпатические нервы, отходящие от грудных узлов симпати­ческого ствола, — пищеводные ветви (rami esophagei), лёгочные ветви (rami pulmonales) — принимают участие в образовании пищеводного сплетения (plexus esophageus) и лёгочно­го сплетения (plexus pulmonalis).

Рефлексогенные зоныгрудной полости расположены в области нервных сплетений: поверхностного левого сердечно-легочного, глубокого правого сердечно-легочного, пищеводного, предпозвоночного.







Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...





© cyberpedia.su 2017 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав

0.024 с.