Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки

Техника операции.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.

Легкие.

Различают правое и левое легкое. В правом легком три, а в левом две доли. Различают по 10 сегментов в каждом легком (рис.5). Легкие имеют форму конуса: различают основание (прилегающее к диафрагме), верхушку, боковую (реберную поверхность, медиальную средостенную) поверхность.

Рис.5. Легкие:

1 — диафрагмальная поверхность легкого; 2 — нижний край лёгкого; 3 — нижняя доля лёгкого; 4 — косая щель; 5 — средняя доля лёгкого; 6 — горизонтальная щель; 7 — верх­няя доля лёгкого; 8 — верхушка лёгкого; 9 — гортань; 10 — тра­хея; 11 — бифуркация трахеи;
12 — рёберная поверхность лёгко­го; 13 — передний край лёгкого; 14 — сердечная вырезка; 15 — язычок левого лёгкого; 16 — основание лёгкого.

На средостенной поверхности легких имеется углубление - ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и выходят легочные вены. Комплекс указанных органов носит название - корень легких. Легкие покрыты висцеральной плеврой, которая входит во все щели и борозды легких (рис.6).

Кровообращение в легких.

В легкие кровь поступает по легочной артерии (легочный ствол выходит из правого желудочка). После обогащения кислородом кровь выходит из легких по 4 легочным венам и впадает в левое предсердие.

Кровоснабжение самих легких (ткани легких и бронхов) осуществляется бронхиальными артериями, которые отходят от грудной части аорты в количестве 2-6, располагаются по стенкам главных бронхов.

Рис. 6. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких.

1 — нижний край лёгкого; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — косая щель; 4 — средняя доля лёгкого; 5 — сердечное вдавление; 6 — горизонтальная щель; 7 — пере­дний край лёгкого; 8 — бронхолёгочные лимфатические узлы; 9 — верхняя доля лёгкого; 10 — верхушка лёгкого; 11 — главный бронх; 12 — лёгочная артерия; 13 — лёгочные вены; 14 — ворота лёгкого; 15 — нижняя доля лёгкого; 16 — медиастинальная часть медиальной поверхности; 17 — лёгочная связка; 18 — основание лёгкого; 19 — позвоночная часть меди­альной поверхности; 20 — сердечная вырезка; 21 — язычок левого лёгкого.

Лимфатическая система легких представлена поверхностными лимфатическими сосудами плевры и глубокими внутрилегочными сосудами, которые составляют густую сеть анастомозов.

Лимфатические узлы представлены внутрилегочными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами.

Иннервация легких. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (Х пара). Симпатическая иннервация – ветвями спинномозговых нервов (С2-С3, ThI-Th6), частично диафрагмальными нервами.

Рис.8. Техника торакоцентеза.

а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.

Эти методы имеют свои показания и противопоказания.

Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.

Лобэктомия.

Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием.

Техника. После торакотомии, ревизии органов грудной полости и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетируется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается проксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.

Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких.

При травматических повреждениях легких проводится «атипичная резекция легких», т.е., не производя раздельной обработки корня легких, производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких, чтобы добиваться гемостаза и герметичности раны.

Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).

В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.

В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.

Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.

Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).

Рис.11. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция):

1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов;
3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостениями.

В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимфы, узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимфатические узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимфатические узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран­ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи­щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение, лимфы, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.

Иннервация органов средостения осуществляется грудным аортальным спле­тением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным (plexus pulmonalis) сплетениями.

Кровоснабжение осуществляется многочисленными артериаль­ными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастиналь­ными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутрен­нюю грудную вены.

Лимфатические сосуды от органов идут к следующим лимфатическим узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.12).

Рис.12. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову.

Вилочковая железа (тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая (рис.13).

Рис.13. Топография тимуса новорождённого (а) и взрослого (б).

1 — гортань; 2 — щитовидная железа; 3 — трахея; 4 — ключица; 5 — внутренняя грудная артерия; 6 — лёгкое; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11— плечеголовная вена; 12 — верхняя полая вена; 13 — диафрагмальный нерв; 14 — блуждающий нерв; 15 — возвратный гортанный нерв; 16 — передняя лестничная мышца; 17 — медиастинальная плевра; 18 — непарное щитовидное сплетение; 19 — вилочковая железа

Сердце.

Сердце - центральный орган кровеносной системы, который представляет собой полый мышечный орган, конусообразный формы функционирующий как насос и обеспечивающий движение крови в системе кровообращения.

Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит оно к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердца непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены.

Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам.

На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г, у новорожденных - 18-20г.

Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек (рис.14).

Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий.

Рис.14. Отделы сердца.

Правое предсердие у взрослого человека имеет емкость 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.

Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь) по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм.

В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты, снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы.

Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические - реализуются ветвями блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами.

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимися от аорты выше полулунных клапанов (рис.15).

	Правая коронарная артерия

Рис.15. Коронарные сосуды сердца.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11мм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее практическое значение имеют передняя нисходящая желудочковая ветвь (ПНЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.

На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде,
иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной
1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта
жировой клетчаткой эпикарда.

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Отток крови происходит через вены, собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердце лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды (рис. 16).

В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный (рис. 17).

Рис.16. Ток крови в полости сердца

Рис.17. Клапаны сердца.

Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.

Клапан легочной артерии.

При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.

Двустворчатый клапан (митральный клапан)

Двустворчатый, или митральный, клапан регулирует ток крови из левого
предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.

Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.

Врожденные пороки сердца

Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения.

Одна группа пороков - это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:

· незаращение артериального протока - сосуда, по которому у плода кровь обходит еще не работающие легкие;

· дефект межпредсердной перегородки (сохранение отверстия между двумя предсердиями к моменту рождения);

· дефект межжелудочковой перегородки (щель между левым и правым желудочками);

Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - это сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения.

В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).