Пароксизмальный вегетативный синдром. Краевые случаи эпилептоидии

 

 

Краевые случаи эпилептоидии

 

Вегетативная патология распространена универсально и участвует едва ли не во всех психических и «нервных» расстройствах. В описанных выше случаях типичной эпилептоидии она тоже была достаточно яркой, что отражено в жизнеописаниях. В настоящем разделе речь пойдет об атипичной эпилептоидии, где на первом плане – однотипные повторяющиеся вегетативные кризы, а характерная личностная патология выражена слабее и иначе, чем в типичном варианте. Характеропатия, сохраняя сходство с эпилептоидной, какой‑то стороной своей приближалась к тимопатической: повышенной аффективной лабильностью, впечатлительностью, внушаемостью, чувствительностью – или же приобретала астенические тона, не свойственную эпилептоидии истощаемость и слезливость: тогда могло возникнуть ощущение течения мягкого органического процесса, эпилептоидизирующего психику. Если это так, то психопатию таких состояний следовало считать симптоматической, но какой органический процесс лежит в основе того или иного случая, установить или даже предположить с какой‑то долей вероятности практически невозможно: вся группа в целом клинически представляется как бы промежуточной между эндо‑ и экзогениями. В иных наблюдениях на первом плане стояло психогенное провоцирование расстройств – тогда такие случаи примыкали к так называемой невротической конституции с «особой подверженностью неврозам».

Набл.101. Женщина 46 лет. Москвичка, русская. Родители «спокойные, семейственные, хозяйственные». У сына 12 лет ночные страхи среди сна, «бред» при высокой температуре.

Себя характеризует в детстве спокойной и общительной, «уважительной». После 10‑летки попала на фронт, где была радисткой. Сразу после армии, «не подумавши как следует», вышла замуж. Муж ее ревновал, пьянствовал, грозился, пьяный, убить. Прожила с ним 10 лет, до 31 года: «все ждала, что образумится», делала аборты, не желая иметь от него детей. Чувствовала себя в молодости хорошо: легко переносила даже фронтовую обстановку, «была молодой и здоровой»; контузий не было. С 30 лет появились резкие, приступами, головные боли, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой, мельканием цветных пятен перед глазами, – в это время туго стягивала себе голову полотенцем, ложилась, просила, чтобы не шумели. Боли были вначале связаны с месячными, затем – независимы от них. Стала слезлива, впечатлительна, плакала по любому «чувствительному» поводу – даже когда по телевидению показывали детей; стала плохо спать, видела яркие сны. Обращалась с этим к невропатологу, жаловалась также на частые «волнения», когда «всю трясло»: стала вспыльчива на работе и дома; после подобных состояний чувствовала сильную разбитость. Периодически появлялась одышка, скрытое удушье, в последние годы – отеки, появляющиеся и проходящие в течение дня‑двух, имеющие признаки аллергических, крапивница. Живет со вторым –‑мужем, человеком трудным, замкнутым, в последнее время – постоянно сумрачным, неразговорчивым.

Встретила врача благожелательно, в беседе доступна, охотно и подробно жалуется на свое состояние. Настроение очень изменчиво: то легко начинает плакать, то более раздражительна, открыто упрекает мужа, прозрачно намекает на его импотенцию, связывает (при нем) «отрицательные» черты его характера с национальностью (он белорус). Лишена стеснительности, охотно обнажается перед врачом. Соматически – сомнительная недостаточность митрального клапана; врачи то слышат порок, то нет. Охотно согласилась обследоваться, но при повторном визите то же приглашение приняла безразлично, была вообще спокойнее, равнодушнее (Д).

С эпилептоидией этот случай роднят мигренозные головные боли, состояния огневой вспыльчивости и раздражительности с «тряской всего тела». яркие повторяющиеся сновидения, а в психическом отношении – расторможенность, легкая эротичность, довольно бесцеремонные нападки на мужа, попреки националистического свойства. Не вполне характерны для эпилептоидии: слезливость, астения, длительная разбитость, завершающая состояния «волнения», набор аллергических жалоб: крапивница, летучие отеки, стертая бронхиальная астма, подозрение на ревмокардит в анамнезе. Не утверждая этого категорически, можно предположить, что данный мягкий вегетативный эпилептоидный синдром является результатом стертой энцефалопатии «параревматического» характера, которая клинически может выглядеть как смягченный и атипичный вариант эпилептоидии.

Похожий случай в следующем наблюдении.

Набл. 102. Женщина 38 лет. Родители – русские, крестьяне из Тверской области. Оба «спокойные», было еще трое детей, также «спокойных».

Родилась в Москве, кончила 8‑летку, работала кладовщицей, переплетчицей. Замужем с 23 лет, роды в 24 и в 31 год; обе беременности сопровождались обмороками. Называет себя по характеру исполнительной, покладистой, простодушной, несколько беспечной. После первых родов, лет с 25, стала заметно впечатлительнее: «чуть что, от работы или неприятности, плачу», «если что не получается, то сразу апатия ко всему, приходится брать себя в руки». Появились сердцебиения, перебои в сердце, боли в сердце от волнения – боится их, кажется, что умирает; все эти явления беспокоят ее преимущественно при месячных. Еще хуже почувствовала себя после вторых родов: стала несдержанной, может накричать на родных, «действует» шум, остаются прежние жалобы на сердце и настроение. К врачам не ходит («некогда»), с хозяйством справляется: продолжая жаловаться на состояние, выполняет без видимого усилия домашние нагрузки; работоспособна, активна. Любит, когда ей уделяют внимание, за ней ухаживают.

Начинающая полнеть женщина, с легко появляющимся и преходящим румянцем. О своих расстройствах рассказывает охотно, оживленно, держится без стеснения, уверенно, с кокетливостью. Хотя и говорит, что нуждается в помощи невропатолога, но к предложению такой консультации отнеслась без интереса, согласилась из любезности, что это было бы кстати. Раз «выговорившись», теряет интерес к беседе (Д).

Здесь мы, по‑видимому, имеем дело с одним из часто фиксируемых в популяционных работах случаев «невроза женщин», хотя невроза, то есть психогении, здесь всего меньше – имеется лишь перманентная зависимость состояния от внешних обстоятельств, обостренная впечатлительность и чувствительность. Налицо аффективно‑вегетативный синдром с усиливающимися с годами эмоциональной лабильностью, раздражительной слабостью, расторможенностью, кокетливостью и особого рода ипохондрией, носящей как бы демонстративный, игровой характер. С эпилептоидией этот синдром имеет много общего, но в сопоставлении с ней ему «не хватает» педантизма и вязкости – эпилептоидия в таких случаях «неглубока», сочетается с астенией и «истерией», сопровождается определен ной долей внушаемости, нехарактерной для истинных эпилептоидов.

Еще один семейный и трудно классифицируемый случай. Трудности систематики в области вегетативных расстройств вполне естественны – учитывая неразработанность проблемы в целом.

Набл.103. Женщина 34 лет. Из крестьян Ярославской области; родители переехали в столицу в 20‑х годах. Отец был «хороший, спокойный», мать – вспыльчивая, «горячая и отходчивая». Сводный брат также вспыльчивый, выпивает, страдает язвенной болезнью.

В детстве росла здоровой, «очень спокойной». Начала работать с 16 лет. В 17–18 стали беспокоить сердцебиения, потливость, раздражительность, плаксивость. Обнаружили увеличение щитовидной железы 2–3‑й степени, лечилась курсами йода. С 24 лет замужем. В 25 – роды мертворожденным, после чего резкое ухудшение состояния: усилились нервность, раздражительность, расстроился сон, появились яркие сновидения, кошмары: снились война, убийства, за ней будто бы гнались, она убегала, проваливалась. Продолжала плохо себя чувствовать и после второй беременности и родов в 26 лет – тогда к прежним жалобам присоединились приступы тяжелых головных болей с локализацией в левом надбровье: были «мушки перед глазами», не выносила шума, «ничего в этот момент не соображала». Приступы случались чаще всего в транспорте – перестала поэтому им пользоваться. Появились страхи: боялась темноты, казалось, что кто‑то идет за ней или стоит рядом, видела пробегающую «сбоку» тень – каждый раз одинаковую. Лечилась у невропатологов, помогал элениум. Некоторое улучшение после третьих родов: стала спокойнее, улучшился сон, уменьшились головные боли. Страдает также язвенной болезнью 12‑перстной кишки (5‑летней давности), гастритом, колитом, «неврозом сердца» с приступами сердцебиений с колотьем в области сердца и подташниванием. После семейных и квартирных неприятностей, чувствует себя всякий раз хуже (муж одно время сильно пил, с соседями – также плохие отношения со взаимными бытовыми Претензиями). Работала телефонисткой, поваром – сейчас учится на машинистку: хочет сменить работу на более легкую.

Несколько пассивна, малоприметна в домашней обстановке. В беседе вполне доступна, легко раскрывается, подробно описывает свое состояние, так же полно говорит о сыне. Легко появляются слезы, лицо при этом покрывается красными пятнами. Выглядит в течение всей беседы вялой, «рыхлой», медлительной (С).

Набл.104. Мальчик 8 лет, сын описанной выше. Отец вспыльчивый, «горячий», одно время сильно пил, сейчас – реже, но, несмотря на это, делается все более раздражителен и неуравновешен; трижды «спросонок», после сильного шума, «лез в окно», чуть не выпал из него однажды. Брату 1 год и 4 месяца – он беспокойный, ерзает во сне, дергается, вскакивает.

В раннем детстве плохо спал и ел, «капризничал». Говорить стал в 3,5 года. Трудно привыкал к яслям, падал в знак протеста на пол и бился ножками. Рос худеньким, боязливым, застенчивым. До сих пор боится темноты, не ходит один в ванную комнату, говорит, что там кто‑то стоит; плаксив и обидчив. В последние 2 года делается более уверен в себе, дерется с девочками в школе. Учится плохо, «ленив», на уроках неспокоен, верчен: то почесывается, то крутит что‑то в руках. Дружит со сверстниками, играет в футбол. Просит завести дома собаку, любит животных. Ночное недержание мочи, теперь нечастое. По ночам вскакивает, говорит во сне, «лезет на стену», перебирает и «сучит» руками.

Внешне ничем не примечателен: в разговоре с врачом молчалив, стеснителен, но достаточно боек в общении с матерью и соседским мальчиком (С).

У обоих, у матери и у сына, прослеживаются два вида расстройств: одни можно отнести к конституционально‑органическим, эпилептоидным, другие – к редуцированным параноидным. К органико‑эпилептоидному ряду у матери относятся: вегетативные, просоночные, истероформные пароксизмы и мигрени – выявившиеся впервые на фоне тиреотоксикоза (?), но в последующем приобретшие самостоятельный характер; у сына – детская органическая невропатия: ночное недержание мочи, истероформные аффект‑эпилептоидные состояния, общая гиперкинезия, сноговорение, снохождение, автоматизированные движения и местные судороги во сне (явления, имеющиеся и у его отца и малолетнего брата). К редуцированному параноидному ряду могут быть отнесены: страхи, оклики, «звонки в дверь», чувство присутствия постороннего лица у матери; страхи, ощущение чьего‑то угрожающего соседства – у сына. Как все эти семейные данные и находки суммировать и связать воедино, мы сказать затрудняемся и предоставляем это читателю.

Расстройства этого круга непосредственно примыкают к аффективной патологии – к той прежде всего, в основе которой можно заподозрить мягкие органические процессы: на сегодняшний день сомнительные и недоказуемые. Случаи депрессии, «соприкасающиеся» с последними наблюдениями и непосредственно в них переходящие, представлены в тимопатическом разделе, хотя логичнее было бы перейти к ним немедля. Даже самое общее деление наследственного материала на «круги наследования» разрывает непрерывный ряд расстройств, наблюдающихся в населении. Поскольку этот общий объем или массив сцеплен внутри себя многократно, в разных «соединительных звеньях», никакая линейная последовательность изложения не может быть полностью адекватна описываемой реальности, которую можно изобразить лишь в виде многомерной модели со многими внутренними мостками и переходами; для создания такой модели необходим значительно больший, чем у нас, объем выборки.

Прежде чем закончить тему, представляется целесообразным вернуться к эпилептоидии классиков: в какой мере их описания соответствуют тому, что реально встречается (встречалось в конце 70‑х годов) в столичном населении.

Наш урожай здесь, на первый взгляд, если не скуден, то лишен большого интереса. Мы выявили около десятка лиц, в той или иной степени соответствующих критериям эпилептоидии классиков – хотя и без «излишеств» их подчас чересчур ярких описаний. Они, равно как и члены их семей, обладали общими чертами – более или менее цельным и наследуемым симптомокомплексом, оправдывающим выделение этого типа в систематике. Это на феноменологическом уровне – лица, наделенные властностью, деспотизмом, повышенными материальными требованиями и притязаниями, кверулирующие, нуждающиеся в образе внешнего врага, на которого привычно нацелены их агрессия и сутяжническая деятельность. Они гиперсоциальны и в борьбе с противником внешне придерживаются принятых правил игры или создают такую видимость, представляя свои действия борьбой за истину и восстановление справедливости и почти веря в свою версию происходящего. Они лицемерны и охотно лгут, но это «ложь наполовину»: они считают себя в конечной инстанции правыми и наделенными высшей санкцией на обман и тактические уловки. Они часто (хотя не всегда) если не жизнелюбивы, то «жизнеобильны», неугомонны, подвижны, любят выпить и эротичны выше среднего. Астенический ряд расстройств выражается у них различными состояниями, имеющими общим свойством протекать приступообразно – из них наиболее часты вегетативные и «вазомоторные» кризы: мигрени, приступы общей мышечной дрожи и более парциальные «вздрагивания», пароксизмальная патология сна, разного рода аффективные приступы и судороги – с той или иной степенью сужения сознания, но без его истинного помрачения. С возрастом у таких лиц нарастают черты эмоциональной жесткости, педантизма, учащение дисфорий – характерна, иными словами, прогрессирующая брутализация психики.

Другая разновидность эпилептоидии, уже более расплывчатая и менее характерная – это эпилептоидия с преобладанием или большим удельным весом астенических, вегетативных, вазомоторных, «истероформных» и аффективных расстройств, где брутальность изначально только намечена и лишь затем, медленно прогрессируя, «наживается» с возрастом. Это состояние походит иногда на текущие органические поражения головного мозга с «вторичной» эпилептоидизацией, но экзогенная энцефалопатия в таких случаях слишком стерта и клинически недоказуема. Таких состояний было в общей сложности также около десятка – смотря как и что считать. Были и переходные, смешанные варианты между обоими эпилептоидными типами, отмечавшиеся и другими авторами.

К этому можно присоединить еще около десятка детей с органической невропатией, естественным образом примыкающих к данной группе, – потенциальных эпилептоидов в будущем.

Вот, собственно, и все находки. Три десятка лиц в выборке из 415 человек – это немало и говорит о распространенности феномена, но, сравнивая его с шизоидней, не приходится, в отличие от нее, говорить об универсальном значении этой психопатии для понимания психической патологии в целом: в своем чистом виде она остается изолированным островком в массиве этой последней. Но так – только если ограничиться одними «чистыми» типами и отвлечься от «промежуточных», от «включений» эпилептоидии в иноименные психопатии и в латентные и вялотекущие формы шизофрении и иных наследственных состояний. Если же рассматривать всю психическую патологию в совокупности и видеть эпилептоидные симптомы в пределах иной психической патологии, то эпилептоидия действительно становится универсальной, распространенной повсеместно, участвующей как этап развития в генезе едва ли не всех психопатических состояний. Последние обозначаются «иноименно» в силу преобладания иных «профильных» расстройств, по более заметному аспекту патологии или просто – в силу традиции или психиатрической «моды». При «нелицеприятном» рассмотрении самых разных форм шизоидной, латентно‑шизофренической, параноидной, паранойяльной, тимопатической и т. д. патологии скрытая в них «эпилептоидность» делается очевидна – необходимо лишь смотреть на вещи непредвзято и не быть обремененным необходимостью «диагностировать» случай непременно в рамках существующей «практической» систематики, которая требует однозначной квалификации случая.

В этом мало нового – здесь важно не столько знание предмета, сколько определенный подход к нему. Нечто подобное писал, например, С. И. Полинковский в 1935 г. – отталкиваясь от наблюдающихся при эпилепсии сверхценных идей и констатируя их родство с «шизофреническими»:

«При анализе так называемого сверхценного синдрома больных эпилептоидного круга мы вынуждены признать, что основные идеи его, проходящие красной нитью через все эпилептическое мышление, могут приближаться как по своему содержанию, так и по форме проявления к сверхценным идеям, и подобно тому, как сверхценная идея по своему содержанию иногда уродливо гипертрофирует действительность, с одной стороны – вырастая из нее, с другой – явно ее преувеличивая, мы в ней улавливаем черты схематизма, абстрактности, оторванности от реальности, свойственные личностям шизотимического круга, а фанатическая страстность, с какой эти идеи проводятся в жизнь, возникает из эпилептического характера – стеничности эпилептика, его напористости… По своему психопатологическому содержанию идеи „справедливости“, искания „правды“, лежащие в основе так называемого сверхсоциального синдрома, очень приближаются к сверхценным идеям больных параноического круга, и в этих случаях эти идеи вырастают из аутизма, с одной стороны, а фанатическое проведение их в жизнь идет из стеничности параноика. Все это достаточно выражено у эпилептоидов».

Нетрудно заметить, что здесь производится расчленение паранойяльного синдрома на его составляющие: шизоидную, определяющую ту или иную степень «инакости» сверхценных идей, и эпилептоидную, «почвенную», заряжающую последние своим энергетизмом, стеничностью, наделяющую их персеверированием, обстоятельностью и моторностью, – со слиянием «привоя» и «подвоя» в некое «гибридное целое», растущее из разных корней или пластов, питающих патологическую психику. Такой анализ возможен не только в отношении паранойи. Именно при таком структурном подходе ко всей психической патологии в целом делается понятен и закономерен интерес классиков проблеме эпилепсии и эпилептоидии. В таком представлении та и другая действительно становятся универсальными, заслуживающими самого пристального внимания этапами развития, составными частями «единого психоза» и столь же единого психопатического предрасположения.

 

 

Олигофрения

 

Тупоумие – это душевная вялость, проявляющаяся в речах и поступках

Феофраст, IV век до н. э

К этой главе автор подходил с робостью. Дело в том, что олигофрении он не знает. То есть знает то, что ему как заведующему отделением положено знать об этом предмете, но врожденное малоумие для всех нас или, скажем скромнее, для преобладающего большинства психиатров – во многих отношениях «терра инкогнита». Дело не только в сложности предмета, но еще и в некой коллективной антипатии к нему, разделяемой врачами с остальным человечеством, – об этом мы говорили уже в разделе эпилепсии.

Действительно, чем дальше or «человечески понятных» симптомов, в которые можно «вчувствоваться» и «вжиться», тем больше выражена «реакция отторжения» расстройств исследователем. Это не метафора и не преувеличение, а вполне реальный научный и даже административный факт: олигофрены исключены из сферы ведения собственно медицинских учреждений и отданы на попечение специальных учебных заведений и собесовских домов призрения. Мягкие формы олигофрении: живущие на свободе «дебилы» – диспансерами практически не наблюдаются (возможно, к их пользе и благополучию;. Психиатры общей сети сталкиваются со взрослыми олигофренами только в состояниях их психоза или при совершении ими (олигофренами) правонарушений – отсюда и два профиля научных работ, преобладающих в психиатрической литературе. Между тем врожденное малоумие, равно как и его старший брат слабоумие, приобретенная деменция – два пробных камня психиатрии, о которые она спотыкается всего чаше и с далеко идущими последствиями неправильной диагностики.

Прежде всего при изучении малоумия (равно как и слабоумия, с которым у него очень много общего) применяется иной подход, нежели в остальной психиатрии. Это «принцип не» или метод исключения: описывается не то, что составляет интимную суть предмета, а то, чем он не является, на что не способен. Все определения и характеристики при таком подходе к явлению начинаются с «не»: олигофрены не могут, не умеют, не делают, неряшливы, не абстрагируют, не рефлектируют, не выделяют главного и т. д. – психиатр становится своего рода экзаменатором, проверяющим подготовку ученика по системе «да‑нет», ставит ему неудовлетворительные оценки и умывает затем руки. Между тем – и это элементарный закон познания – предмет не может определяться тем, чего в нем нет, но должен быть раскрыт изнутри, в своей позитивной, имманентно присущей ему и ничему другому сущности. И это тоже не книжное, не умозрительное требование: пренебрежение им чревато врачебными ошибками и приводит к печальным житейским следствиям. Описывая деменцию только как неспособность к ориентации в месте и времени, к неосмыслению происходящего и т. д., мы неизбежно сводим воедино случаи «истинного», то есть неизлечимого, окончательного слабоумия (в нем надо еще убедиться), и – мнимого, преходящего, полностью или частично обратимого: «аменцию», спутанность сознания, конфабулез, протрагированный старческий делирий, – которые сами по себе могут быть излечены – для этого иногда бывает достаточно назначить мягкие нейролептики. В олигофренологии – та же картина: без лекарственных удач сениума, но тоже – с далеко идущими, иногда пагубными для больных диагностическими провалами. Каков среди «олигофренов» процент лиц с преходящим малоумием, задержками развития, включая социогенные, психотических больных с псевдоолигофреническим фасадом – этого никто сказать не в состоянии. В результате в психоневрологических интернатах всегда есть больные, «бывшие в прошлом олигофренами»: определение из разряда самоопровергающих, поскольку диагноз олигофрении, по всем теоретическим канонам и их практическим применениям, предполагает принципиальную необратимость и неизлечимость этого состояния. Умственный уровень таких молодых людей существенно не отличается от среднего, они безусловно могут жить и работать «на воле», но уже не имеют для этого материальных возможностей. Иногда они работают на стороне (и могут зарабатывать больше, чем некогда комиссовавшие их психиатры), но ночевать возвращаются в свои пенаты, куда попали когда‑то по действительным в ту пору, но не имевшим пожизненной силы медицинским заключениям. Некоторые из них сочетаются браком со здоровыми людьми и переезжают на их территорию, но немалая часть остается в интернате – подобно тому, как после заключения некоторые остаются жить при лагере, потому что им уже некуда деться. Специалисты, работающие в этой области, понимают важность проблемы и говорят о ней, но без большого успеха: слишком уж запутана и трудноразрешима вся эта область знания.

Как характеризовать «олигофрению» без «не»? Вопрос в самом деле трудный – он еще сложнее, чем при деменции. Классики психиатрии понимали это, возможно, лучше нас, но удавалось это и им немногим лучше нашего. Эскироль в 1838 г. (цитирую по H. Baruk, откуда вставки последнего) писал по поводу деменции следующее (его слова полностью применимы и к олигофрении):

«Слабоумие представляет собой заболевание обычно безлихорадочное и хроническое, характеризующееся ослаблением чувствительности, ума и воли; проявлением этого страдания служат непоследовательность в мыслях и умственная и нравственная аспонтанность (deficit de spontaneite intellectuelle et morale). Цементный теряет способность правильно воспринимать окружающее, улавливать взаимоотношения между предметами, сравнивать их, сохранять о них отчетливую память – отсюда неспособность здраво мыслить». Далее Baruk: «Интерпретация этого синдрома дана Эскиролем как производное энергетической недостаточности мозга». Эскироль: «Впечатления слишком слабы, чувствительность сенсорных органов снижена… самому мозгу недостает силы запечатлевать передаваемые ему сигналы… Дементные не способны к сколько‑нибудь длительному вниманию… у органа мысли нет достаточной внутренней энергии, он лишен тонуса, необходимого для интегрирования функций». Baruk: «Это динамическое расстройство сказывается не только на интеллектуальных способностях… на умственном синтезе, но еще и прежде всего – в аффективной сфере, чья слабость, по Эскиролю, для деменции характерна». Эскироль: «У дементных душевнобольных нет ни желаний, ни антипатий, ни ненависти, ни нежных чувств; они глубоко безразличны к тем, кто был для них прежде дорог, встречают родителей и былых друзей без удовольствия и расстаются с ними без сожаления». Baruk: «Наконец, это энергетическое ослабление самым прямым образом воздействует на произвольность, принятие решений, на волю». Эскироль: «Находящийся в состоянии атонии мозг не порождает ни впечатлений для возникновения идей и возобновления процесса мышления, ни каких‑либо оснований для вынесения суждений; умозаключения таких больных носят самый неопределенный, блуждающий, изменчивый характер, лишенный цели и страсти. Дементные больные инертны, не способны принимать решения, они предоставляют это другим, ведомы окружающими, их подчиняемость по своей природе пассивна… Но они, как все прочие психические инвалиды, могут быть возбудимы и раздражительны». Baruk: «Далее Эскироль особенно настаивает на автоматичности всей их жизненной деятельности, на двигательных стереотипах и бредовых идеях… Заметим далее, что термин деменции по Эскиролю не включает в себя неизбежно плохого прогноза. Если он и говорит о частоте хронических случаев, то описывает также острую преходящую деменцию и даже – периодическую».

Иными словами: деменция как таковая, как интеллектуальная слабость – лишь один из аспектов более общего психического страдания: он для нас – определяющий, наиболее характерный и социально значимый, но не исчерпывает явления, которое может иметь разную причину и природу и, следовательно – разный прогноз; к сожалению, течение некоторых болезней растягивается на столь длительные сроки, что они смешиваются с пожизненными, окончательными состояниями.

Если посчитать, сколько в описании Эскироля явных и скрытых «не», то окажется, что и у него почти нет «положительных» симптомов этого страдания – только самые неспецифичные: возбудимость, раздражительность, стереотипии и автоматичность психической деятельности, бредовые идеи (последний термин шире современного, он равноценен искаженному восприятию действительности). Но и одно это, хотя и в незначительной мере, но подвигает суждение из разряда негативных в область положительного знания предмета, где важно не отсутствие чего‑либо (это сторонний взгляд на явление), а наличие того, что предопределяет это отсутствие (взгляд на него «изнутри»).

Морель безоговорочно включал малоумие в единую лестницу вырождения, видя в нем начало психиатрической патологии, первоначальный «сгусток» ее энергии, дающий начало всему остальному: самую тяжелую ее ступень, из которой, по мере «разбавления», происходят более мягкие формы и стадии. Для него естественным было находить у малоумных все те, по нынешней терминологии, «позитивные» психические симптомы, которые свойственны психотической группе душевнобольных, а у олигофренов протекают на ином, деградированном фоне и уровне. Наши лучшие руководства по олигофрениям (прежде всего Г. Е. Сухаревой) также описывают «сопутствующие» аффективные, параноидные, кататонические и т. д. расстройства у олигофренов, но почему‑то возводят между последними и прочими душевнобольными непроходимую «нозологическую» стену. Современные американские авторы, базирующиеся преимущественно на психоаналитическом и психодинамическом учениях, парадоксальным образом, «с другого конца», приходят к морелевской концепции. У них между тем к нашим патриархальным бедам присоединяются новейшие: если мы самым старомодным образом, на глаз, решаем. что может и чего не может олигофрен, то они еще и измеряют это известными коэффициентами, после чего магия чисел, столь могущественная в любящих счет странах Запада, завершает процесс отторжения уже на цифровом уровне, обладающем всеми внешними признаками объективности. Известно, однако. что показатели умственного развития, сами по себе, возможно, полезные, пригодны лишь ограниченно. Более достоверный при тяжелых формах олигофрении (как и клинические методы) тест Бине может ввести в заблуждение в относительно мягких случаях (точно так же как и клиника заболевания). Во‑первых (цитирую ряд работ no E. Zigler), в течение жизни IQ может меняться – и в немалой степени: иногда до 50 (!) пунктов. Во‑вторых, что, может быть, еще важнее, сам по себе он не в состоянии предсказать последующее приспособление больного к жизни: здесь большую роль играют личностные особенности, степень эмоциональной сохранности, являющиеся в свою очередь следствием вовлечения в процесс или интактности инстинктивной и аффективной сферы. Чем ближе тот или иной «олигофрен» к парциальным видам интеллектуальной слабости (врожденная алексия, аграфия, акалькулия и т. д., которые в своем чистом, изолированном, виде выводятся, как известно, за пределы олигофрении), тем его компенсаторные способности выше и шансы устроиться в жизни лучше; чем больше выражена «сопутствующая» патология: чувств, воли, общения – тем прогноз хуже. Частота же этих «аддитивных» расстройств, по самым осторожным оценкам, огромна. В часто цитируемой работе под ред. F. J. Meuolascino приведен ряд изысканий такого рода – в предшествовавших исследованиях и в произведенных авторами сборника (цитирую по Th. G. Webster).

Woodward e. a. в 1958 г.: «Несмотря на все усилия, направленные на исключение явных случаев шизофрении, все наши дети (олигофрены), кроме одного, обнаруживали те или иные шизоидные признаки… аутистический уход от реальности и такого же рода занятия… очень странные жесты и маньеризмы… единственное исключение относилось к ребенку с выраженными компульсивными и персеверативными чертами поведения. Некоторые из этих детей обнаруживали ту или иную способность устанавливать контакты со взрослыми, но общение их отличалось меньшей теплотой, чем у нормальных детей того же возраста. Обычными были страхи и боязливость».

Согласно Chess, 1946 г.: 70 % олигофренов обнаруживали «иную» психическую патологию.

У самого Webster из 159 детей‑олигофренов ни один не был признан нормальным «в прочих отношениях». Это известно и близко каждому, кто занимался когда‑либо олигофренами, – интересно то, какая патология психики отмечена этим автором. Характерными для олигофренов он считает «аутизм, персеверативность, тугоподвижность психики, тупость и уплощенность аффекта, пассивность и элементарность психической жизни». Тут тоже нет ничего нового – в сравнении, например, с описаниями олигофренов у Г. Е. Сухаревой, но любопытно сопоставление этих черт с таковыми других психических больных: истина, как известно, познается в сравнении. Аутизм олигофренов, считает автор, не повторяет собой аутизм шизофреника, где он сопряжен с негативизмом, – это, скорее, некое стремление к сохранению инертного покоя и бездеятельности и, как следствие, к одиночеству; но и в таком, смягченном, варианте он часто – предвестник будущего психоза. Персеверативность олигофренов, проявляющаяся, в частности, в стремлении играть в одни и те же игры, в отличие от детей‑шизофреников, свойственна более активным и эмоционально сохранным детям: она насыщена поиском удовольствия – чего нет у шизофреников, у которых сходная деятельность более машинальна, «дефицитарна», является как бы следствием схематизма и стереотипии психики, изначально присущих им и все более прогрессирующих. Негативизм также част у олигофренов: они отказываются от предлагаемых им заданий, просьб, требований – но, в отличие от молчащих при этом шизофреников, объясняют свой отказ: ссылаются на неспособность и неумение, обнаруживают видимое неудовольствие, когда «нарушаются покой и единообразие их жизни». (Любопытно, что и американские авторы одержимы тем же стремлением «расщепить волос по длиннику надвое»: то есть во что бы то ни стало разделить на контрастные противоположности то, что по природе своей составляет естественную непрерывность. Это настоятельная потребность напоминает об известном правиле: «разделяй и властвуй» – хотя речь идет всего лишь о владении предметом знания.)

Мы извиняемся перед читателем за столь длинное отступление, но оно необходимо для изложения нашего собственного материала. Мы тоже не нашли в населении «чистых» олигофренов: почти все они были «сверх того» отягощены «иными» расстройствами, подозрительно схожими с таковыми у носителей других психических заболеваний. В иных же случаях уместнее было говорить не об олигофрениях, а о наследственных органических заболеваниях головного мозга с умственной отсталостью и сложными психотическими, «шизофреноподобными» синдромами. Большая часть выявленных «олигофренов» была отягощена семейно – как сходной, так и «иноименной» патологией: преимущественно – «психопатиями» шизоидного спектра.

Изложение материала мы начинаем с тяжелых олигофрений. Один из немногих случаев близких к традиционному представлению о «чистом» малоумии, проявляющемся исключительно или предпочтительно в задержке умственного развития:

Набл.105. Мужчина 22 лет. Отец деспотичный, пьющий; пьяный, скандалит (набл.167). Мать недалекая, невротизированная семейной обстановкой. Ребенок развивался с рождения со значительным запаздыванием: пошел с 1 года и 10 месяцев, первые слова начал произносить в 6 лет. Был во вспомогательной школе с 8 до 16 лет, выучился считать до 10 и машинально, не понимая текста, читать. Всегда был вялым, апатичным, покорным. Работает на картонажной фабрике, ездит туда без сопровождения. Покупки делает только простые: «чтоб без сдачи». Следит за собой, аккуратен. Играет до сих пор с маленькими девочками. Стал называть в последнее время то одну, то другую из них «моя невеста». В последние два года более раздражителен, ссорится с пожилыми женщинами во дворе, любит жечь бумагу. Пассивен в беседе, ответы односложные, уровень понимания чужой речи низкий, не старается вникнуть в смысл вопросов – особенно многословных (В).

Несмотря на большую грубость собственно интеллектуальных расстройств, этот больной относительно приспособлен к жизни, работает. Из «позитивных» психопатологических расстройств следует отметить поздно выявившееся, существующее еще в начальной стадии расторможение влечений: начатки пиромании и проснувшийся интерес к маленьким девочкам – явления, могущие со временем сделать этот психиатрически безобидный случай более опасным. Далее многочисленные менее «типичные» случаи. (В психиатрии, как водится, – чем «атипичнее», тем чаще.) Два брата:

Набл. 106. Мальчик 5 лет. Мать и отец пьют. Мать прежде была «приличной» женщиной, пьянство ее в «считанные» месяцы преобразило: детьми не занимается, вымогает в абстиненции деньги у своей матери; каждый раз одинаково громко хлопае<