Определение степени тяжести сахарного диабета

Классификация

ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).

Классификация ВОЗ (1999)

Тип СД	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа: - аутоиммунный -идиопатический	Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет 2 типа	Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания.
Другие типы сахарного диабета	Генетические дефекты функции β-клеток: - генетические дефекты в действии инсулина; - болезни экзокринной части поджелудочной железы; - эндокринопатии; - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; - диабет, индуцированный инфекциями; - необычные формы иммуно-опосредованного диабета; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).

Определение степени тяжести сахарного диабета

Сахарный диабет легкого течения*	- Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет средней степени тяжести	- Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты - Начальные проявления специфических осложнений диабета
Сахарный диабет тяжелого течения	- Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности - Лабильное течение СД 1 типа

* Легкого течения СД 1 типа не бывает

 

Выделяют стадии ДКА:

- 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;

- 2 стадия – прекома;

- 3 стадия – кетоацидотическая кома.

 

Факторы и группы риска

 

Факторы риска ДКА:

1. Поздняя диагностика СД 1.

2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).

Диагностика

Критерии диагностики

1. Жалобы и анамнез

В анамнезе:

- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;

- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;

- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;

- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).

2. Физикальное обследование:

- признаки дегидратации;

- дыхание Куссмауля;

- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).

Кроме того может быть:

- наличие «абдоминального синдрома»;

- признаки сопутствующих заболеваний.

3. Лабораторные исследования:

- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;

- кетонурия;

- кетонемия 10-12 ммоль/л;

- ацидоз (рН <7,3);

- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;

- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;

- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);

- гиперкоагуляция.

4. Показания для консультации специлистов: ангиопатия сосудов нижних конечностей - сосудистый хирург, ангиопатия сосудов сетчатки - окулист, нефропатия - уролог или нефролог, периферическая нейропатия - невропатолог, артериальная гипертония и ИБС -кардиолог.

 

Дифференциальный диагноз

 

Характеристика заболевания	Инсулинзависимый СД	Инсулиннезависимый СД
Возраст к началу заболевания	Детский, юношеский	> 40 лет
Начало болезни	Быстрое развитие симптоматики	Постепенное
Масса тела	Снижена	В большинстве случаев ожирение
Выраженность клинических симптомов	Значительная	Умеренная
Течение диабета	В части случаев лабильное	Стабильное
Склонность к кетозу	Резко выражена	Менее выражена
Эпидемиология:
Возрастная заболеваемость	Пик в 12-14 лет	Пик в 65 лет
Распространенность	>0,5%	2%
Пол	Одинаково части среди мужчин и женщин, иногда небольшое преобладание мужского пола	Преобладание женщин
Сезонность возникновения	Имеется	Отсутствует
Состояние поджелудочной железы	"Инсулиты", уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина	Количество β-клеток уменьшено, "инсулитов" нет
Уровень инсулина в крови (ИРИ)	Резко снижен	Повышен, нормальный или снижен
Антитела к островкам pancreas	Обнаруживаются почти всегда	Как правило, отсутствуют
Генетические маркеры	Сочетание HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4.	HLA не отличается от здоровой популяции
Частота СД у родственников 1 ст. родства	Менее, чем у 10%	Более, чем у 20%
Ассоциация с другими эндокринными заболеваниями	Имеется	Редко
Лечение (основные мероприятиями)	Диета, инсулин	Диета, пероральные сахароснижающие средства

 

Лечение

 

Цели лечения: нормализация метаболических нарушений (восполнение дефицита инсулина, борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КЩС, коррекция электролитных нарушений, ликвидация интоксикации, лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА).

Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

Медикаментозное лечение

Инсулинотерапия ДКА

1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).

2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.

3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).

4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.

 

Регидратация

1. Начинается сразу после установления диагноза.

2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).

3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.

4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.

5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).

6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..

 

Коррекция уровня калия

1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.

2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.

 

Дополнительная терапия

1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.

2. При наличии гипертензии – гипотензивная терапия.

3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.

4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.

Препараты инсулина

Характеристика препаратов инсулина	Наименования препаратов инсулина	Примечания
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Лизпро, Аспарт, Глулизин	Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации
Короткого действия		Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации
Средней продолжительности действия		Применяются только после ликвидации кетоацидоза
Двухфазный аналог инсулина		Применяются только после ликвидации кетоацидоза
Готовые инсулиновые смеси	Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50	Применяются только после ликвидации кетоацидоза
Длительный аналог беспикового действия	Гларгин, Левомир	Применяются только после ликвидации кетоацидоза

 

Перечень основных медикаментов:

1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин

2. Препараты инсулина короткого действия

3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия

4. Двухфазный аналог инсулина

5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)

6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)

7. Растворы для инфузии:

- *0,9% раствор хлорида натрия

- *5% или 10% раствор глюкозы

- коллоидные растворы

8. *Калия хлорид, табл.

9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами

10. Низкомолекулярные гепарины

 

Госпитализация

 

Профилактика

 

Профилактические мероприятия:
- постоянный контроль уровня гликемии, глюкозурии, АД, ЭКГ;
- определение гликолизированного гемоглобина 1 раз в 3 мес;
- УЗДГ- сосудов нижних конечностей 1 раз в 6 мес;
- осмотр окулиста, невропатолога, сосудистого хирурга 1 раз в год.

 

Классификация

ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).

Классификация ВОЗ (1999)

Тип СД	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа: - аутоиммунный -идиопатический	Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет 2 типа	Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности и заканчивается после ее окончания.
Другие типы сахарного диабета	Генетические дефекты функции β-клеток: - генетические дефекты в действии инсулина; - болезни экзокринной части поджелудочной железы; - эндокринопатии; - диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; - диабет, индуцированный инфекциями; - необычные формы иммуно-опосредованного диабета; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).

Определение степени тяжести сахарного диабета

Сахарный диабет легкого течения*	- Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет средней степени тяжести	- Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты - Начальные проявления специфических осложнений диабета
Сахарный диабет тяжелого течения	- Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности - Лабильное течение СД 1 типа

* Легкого течения СД 1 типа не бывает

 

Выделяют стадии ДКА:

- 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;

- 2 стадия – прекома;

- 3 стадия – кетоацидотическая кома.

 

Факторы и группы риска

 

Факторы риска ДКА:

1. Поздняя диагностика СД 1.

2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).

Диагностика

Критерии диагностики

1. Жалобы и анамнез

В анамнезе:

- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;

- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;

- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;

- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).

2. Физикальное обследование:

- признаки дегидратации;

- дыхание Куссмауля;

- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).

Кроме того может быть:

- наличие «абдоминального синдрома»;

- признаки сопутствующих заболеваний.

3. Лабораторные исследования:

- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;

- кетонурия;

- кетонемия 10-12 ммоль/л;

- ацидоз (рН <7,3);

- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;

- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;

- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);

- гиперкоагуляция.

4. Показания для консультации специлистов: ангиопатия сосудов нижних конечностей - сосудистый хирург, ангиопатия сосудов сетчатки - окулист, нефропатия - уролог или нефролог, периферическая нейропатия - невропатолог, артериальная гипертония и ИБС -кардиолог.