Дифференциальная диагностика ОКИ должна проводится в трех

направлениях:

I. Между отдельными нозоформами ОКИ

II. Между ОКИ и неинфекционными болезнями

III. Диагностика сочетанной патологии

Первым шагом в обследовании больных, имеющих характерные признаки диареи, должно быть всестороннее изучение анамнеза заболевания, включая эпидемиологические и клинические данные.

Существенное значение имеют следующие клинические особенности:

Ø когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное начало, продолжительность симптомов);

Ø характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.). Светлые и пенистые испражнения без примеси слизи и крови типичны для бродильной диспепсии, а кашицеобразные или жидкие темно-коричневые с резким гнилостным запахом для гнилостной диспепсии. Жидкий, со зловонным запахом стул с большим количеством слизи может быть при остром или хроническом энтероколите. Обесцвеченные беловато-серые испражнения бывают при ахолии (при механической желтухе), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, при кровотечении из дистальных отделов кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет кала характерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при приеме некоторых лекарств, содержащих висмут, активированный уголь и др. (викалин, карболен и т. п.). Примесь в кале видимых непереваренных остатков пищи может свидетельствовать резком ускорении прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаше наблюдается при энтероколите, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного тракта и реже при функциональных расстройствах кишечника и секреторной недостаточности желудка или поджелудочной железы.

Ø частота стула и относительное количество испражнений;

Ø наличие тенезмов, примеси крови и гноя в испражнениях;

Ø симптомы эксикоза – жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;

Ø сопутствующие симптомы, их частота и интенсивность (тошнота, рвота, боль в животе, спазмы, головная и мышечная боль, расстройства сознания).

 

При сборе анамнеза важно выявить наличие хронических болезней органов пищеварения (хр. гастрита, хр. холецистита, панкреатита, энтерита, колита, дисбактериоза кишечника), обострение которых может иметь существенное сходство с ОКИ. Имеют значение также сведения о сердечно-сосудистых заболеваниях, алкоголизме, диабете, иммунодефицитных состояниях.

Из эпидемиологических данных важны следующие:

Ø контакт с инфекционными больными, их сроки;

Ø одновременное заболевание членов семьи или других лиц, употреблявших те же блюда;

Ø пребывание в странах с жарким климатом или неблагополучных по инфекциям местностях;

Ø посещение детских учреждений и род занятий (профессия);

Ø нарушение сроков и правил хранения пищевых продуктов;

Ø употребление пищевых продуктов, приобретенных у уличных торговцев;

Ø питание на предприятиях общественного питания с низким санитарным уровнем;

Ø купание в загрязненных водоемах или употребление необеззараженной воды, особенно из открытых водоемов;

Ø несоблюдение правил личной гигиены;

Ø контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея;

Ø регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств);

Ø наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (СПИД, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст);

Ø принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).

При осмотре следует обращать внимание на наличие внекишечной патологии (сыпи, признаков поражения легких, ЦНС, сердца, почек).

В типичных случаях для ОКИ характерны:

Ø острое начало болезни (больной может указать день и час болезни);

Ø наличие лихорадочно-интоксикационного синдрома (ломота в мышцах, суставах, недомогание, познабливание, головная боль, повышение т-ры тела), развивающегося в первые часы болезни одновременно или несколько раньше диспепсического синдрома;

Ø наличие собственно диспепсического синдрома (тошнота, рвота, боли в животе, диарея).

При проведении дифференциальной диагностики острых кишечных инфекционных заболеваний с выраженным и ведущим синдромом диареи необходимо иметь ввиду следующие заболевания: острая бактериальная дизентерия, амебиаз, холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, вирусные кишечные инфекции и др. Для ОКИ характерны два клинических синдрома – синдром интоксикации и синдром обезвоживания (см. табл.№3 и №4 в приложении).

Интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма – с другой. При этом происходит нарушение функционально-адаптационных процессов во многих органах, системах и, в итоге, обменные нарушения на уровне клетки. Различают три степени интоксикации: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

Обезвоживание – синдром, обусловленный потерей организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (В.И. Покровский, 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4-6%, при III – 7-9%, при IV – 10% и более. Чаще всего присутствуют оба синдрома, с преобладанием того или иного, что связано с этиологией заболевания, величиной инфицирующей дозы, состоянием желудочно-кишечного тракта больного и его иммунной системы.

Ранняя диагностика ОКИ должна иметь синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания. Только при этом может быть обеспечено снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии. Трудности диагностики обусловлены существованием множества инфекционных и неинфекционных заболеваний, имеющих сходную симптоматику. Причинами диагностических ошибок могут быть, как объективные, так и субъективные причины (11).

К объективным причинам можно отнести:

Ø позднюю госпитализацию больных;

Ø тяжесть состояния больного, не позволяющую использовать все диагностические возможности;

Ø атипичное течение болезни;

Ø микст-инфекция;

Ø невозможность использования консультаций смежных специалистов;

Ø неправильные ответы больного на вопросы врача

Субъективными причинами можно считать:

Ø недостаточную квалификацию врача;

Ø плохо собранный анамнез;

Ø недостаточное или запоздалое обследование больного;

Ø недооценку или переоценку возможностей специальных методов исследований (лабораторных, инструментальных);

Ø переоценку мнения специалистов