Дифференциально-диагностические признаки диарейных

Заболеваний.

Работа клинициста всегда начинается с диагностики. Диагностика в переводе с греческого означает распознавание (dia – рас-, gnosis – познание). Фактической основой диагностики являются симптомы. Симптом болезни или признак – это статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин, или возникновение качественно нового, несвойственного здоровому организму явления. В зависимости от способа выявления все симптомы можно разделить на субъективные и объективные. К первым относят признаки болезни, отражающие ощущения больного и выражающиеся в жалобах; ко вторым относятся изменения, выявляемые при физикальном, лабораторном и инструментальном методах исследования. Одни симптомы могут быть явными, т.е. они легко обнаруживаются непосредственно органами чувств, другие – скрытыми. Скрытые симптомы обнаруживаются только при лабораторно-инструментальных исследованиях. По своей значимости симптомы целесообразно разделить на три группы: патогномоничные (решающие или абсолютные), специфические (опорные или факультативные) и неспецифические (симптомы наводящего порядка). Патогномоничные симптомы встречаются лишь при одном заболевании и не встречаются при других. Они дают основание для безошибочной диагностики. Примером таких симптомов можно назвать обнаружение мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе, плазмодиев при малярии и т.д. К сожалению, число патогномоничных симптомов ограничено, что затрудняет диагностику заболеваний. Вторыми по важности в диагностическом плане являются специфические симптомы (опорные или факультативные) – это симптомы, характерные для данного заболевания, но могут еще встречаться при двух-трех других нозологических единицах, например, стул со слизью и кровью, который наблюдается при некоторых кишечных инфекциях (дизентерия, кампилобактериоз), а так же при бластоме прямой кишки. И неспецифические симптомы (симптомы наводящего порядка) наблюдаются не только при данном заболевании, но и при многих других. Наличие этих симптомов может наводить на мысль о возможности соответствующего заболевания, но их недостаточно даже для вероятного диагноза. Например, головная боль и гипертермия, которые являются симптомами многих заболеваний, в том числе гриппа, менингита, брюшного и сыпного тифа, малярии и многих других. Эти симптомы оцениваются вкупе со специфическими признаками.

Выявленные симптомы целесообразно сгруппировать в синдромы и на этом основании выставлять диагноз.

При кишечных инфекциях, в зависимости от отдела поражения кишечника, характера диспепсии, возможности вовлечения в патологический процесс желудка, тонкого и толстого отдела кишечника выделяют синдромы острого гастрита, острого энтерита, острого колита или различных вариантов и сочетанного поражения указанных отрезков ЖКТ (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит).

При дифференциальной диагностике между отдельными ОКИ важно выявить доминирующий синдром (таблица № 2)

Таблица №2. Доминирующие синдромы при ОКИ

Синдром острого гастрита характеризуется внезапно возникающими болями и тяжестью в эпигастральной области. Болевому синдрому сопутствуют, а иногда предшествует тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой, возникает после каждого приема жидкости. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Возможны сухость и обложенность языка, субфебрильная лихорадка, слабость и другие симптомы.

Синдром острого энтерита проявляется урчанием и «переливанием» в животе, нередко слышными на расстоянии, периодически выраженными болями по всему животу или в области пупка, императивными позывами на дефекацию, обильным нечастым жидким стулом. Испражнения водянистые, с комками непереваренной пищи вследствие нарушения ферментативных процессов и всасывания в тонкой кишке. Окраска испражнений светлая, золотисто-желтая или зеленая за счет присутствия неизмененных желчных пигментов, повышенной перистальтики и быстрого продвижения содержимого кишечника. При тяжелых острых энтеритах испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. При пальпации живота отмечаются урчание, «шум плеска» по ходу тонкой и толстой кишки. Спазмированности толстой кишки не наблюдается. Для заболеваний, при которых энтерит является главным синдромом, характерно развитие обезвоживания. Синдром гастроэнтерита чаще встречается при пищевых токсикоинфекциях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, сальмонеллой и др.

Синдром острого колита характеризуется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации. Для колитического синдрома типичны гомогенный характер испражнений, их кашицеобразная или полужидкая консистенция, наличия патологических примесей слизи, крови, гноя. Слизь является наиболее характерным и частым проявлением колита. При тяжелых колитах, сопровождающихся частым стулом, испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер и приобретают вид «ректального плевка». Частота стула колеблется от 3-5 до 100 раз и чаще, особенно при левостороннем колите. Когда кровоизлияния и некроз локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет («малиновое желе»). Гной в чистом виде (без слизи) в острый период болезни практически никогда не наблюдается. Его можно обнаружить в период реконвалесценции в последних порциях испражнений или на поверхности оформленных каловых масс, что почти всегда свидетельствует о сохраняющемся очаговом воспалительным или язвенном процессе в прямой и сигмовидной кишке. Алая кровь в испражнениях может появляться в связи с кровотечением из геморроидальных вен, трещин заднего прохода, язв, полипов и распадающейся опухоли нижних отделов толстой кишки. В этих случаях кровь не перемешана с каловыми массами, находится на поверхности, часто в виде отдельных капель, иногда сгустков, слизь и гной отсутствуют или обнаруживаются в очень небольшом количестве.

При пальпации кишечника толстая кишка прощупывается в виде плотной ригидной трубки, часто болезненной. При хронических колитах отмечается неравномерная бугристость кишечной стенки – разница по толщине и плотности.

Выявление доминирующего синдрома важно для дифференциальной диагностики между отдельными ОКИ, а также для определения приоритетного направления в лечении. При наличии симптомов гастрита, гастроэнтерита, энтерита ведущая патогенетическая роль принадлежит действию энтеротоксинов и обезвоживанию, инвазии возбудителя в слизистую оболочку не происходит, поэтому лечение направлено на детоксикацию и восполнение потерь жидкости, антимикробная терапия(за исключением холеры) не показана.

Наличие колитического (энтероколитического, гастроэнтероколитического) синдрома свидетельствуют об инвазии возбудителя в слизистую оболочку, ее повреждении, развитии воспалительного процесса и требует антимикробной терапии.

Болезни, протекающие с острым диарейным синдромом (ОДС) – являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам поликлиники и службы скорой помощи. Основную массу этих заболеваний составляют острые кишечные инфекции (ОКИ). Однако среди них встречается целый ряд болезней неинфекционной природы, нередко требующих неотложной специализированной помощи. И, наконец, регистрируется сочетанная патология, когда диарейная инфекция в остром периоде осложняется инфарктом, острым нарушением мозгового кровообращения, мезентериальным тромбозом, пневмонией, острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом.