Бета-блокаторы в сравнении с дилтиаземом и верапамилом

Результаты исследования Levantesi и соавт., посвященного сравнению влияния верапамила (80 мг четыре раза в день) и пропранолола (60 мг четыре раза в день) на толерантность к нагрузке, свидетельствуют об эквивалентном положительном эффекте обеих схем лечения.

В исследовании Vliegen и соавт. (1991) проводилось сравнение антиангинального эффекта дилтиазема CR (240 мг/ сутки однократно) и метопролола (100 мг дважды в день). Препараты оказались эквивалентными в отношении улучшения симптоматики и увеличения толерантности к нагрузке. По результатам 8-месячного наблюдения эффект дилтиазема оказался несколько более выраженным.

Steffensen и соавт. (1993) изучали действие атенолола (100 мг/ сутки однократно), дилтиазема ретард (120 мг дважды в день) и их комбинации одинарным слепым методом на продолжительность пробы с нагрузкой, частоту эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Комбинация препаратов уменьшала частоту эпизодов стенокардии вдвое (4-5 против 2,9) и потребность в нитроглицерине (3-4 против 1,8). В целом, атенолол оказался несколько более эффективным, чем дилтиазем; оба препарата по отдельности менее эффективны, чем их комбинация.

Другия сравнения

В исследовании Humen и Kostuk (1991) к монотерапии дилтиаземом или пропранолоном был добавлен нитросорбид в суточной дозе 180 мг. В то время, как монотерапия дилтиаземом и пропранолоном была эффективнее плацебо, добавление нитросорбида оказалось недейственным.

Выбор бета-блокатора

Выбирая лекарственный препарат, следует учитывать материальные возможности пациента, способность препарата предотвращать приступы стенокардии у данного пациента, а также согласие пациента на применение этого препарата. Широкомасштабных сравнительных исследований эффективности разных бета-блокаторов в период с 1985 по 1994 года не опубликовано.

Egstrup и соавт. (1988) приводят результаты исследования, посвященного сравнению эффекта метопролола CR в суточной дозе 200 мг (однократно) и стандартного метопролола в той же дозе. При применении этих препаратов в суточной дозе 100 мг каких-либо различий замечено не было. В дозе 200 мг метопролол CR оказывал несколько большее влияние на толерантность к нагрузке.

По данным Antaloczy и Kekes (1989) антиангинальный эффект атенолола выражен больше такового пиндолола.

Floris и соавт. (1991) приводят данные об эквивалентности метопролола OROS в дозе 200 мг атенололу в дозе 100 мг.

Нельзя резко отменять бета-блокаторы. Пациенты должны быть предупреждены об опасности резкой отмены или превышения установленных доз бета-блокаторов. При необходимости отмены бета-блокатора следует снижать дозу постепенно в течение четырех недель.

Резкая отмена бета-блокаторов опасна обострением стенокардии.

Коррекция монотерапии у пациентов с непереносимостью бета-блокаторов

В случае непереносимости бета-блокаторов наиболее подходящим препаратом является верапамил.

Назначение верапамила в постинфарктном периоде уменьшает частоту развития осложнений.

В основе лежит положение, что больные стенокардией относятся к группе высокого риска развития инфаркта миокарда. Поскольку данное утверждение основано на результатах лишь одного исследования, оно носит относительный характер.

Исследование DAVIT II (1990) было посвящено изучению влияния верапамила в суточной дозе 360 мг в сравнении с плацебо на частоту развития осложнений у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда (препарат назначался со второй недели). Наблюдался положительный эффект верапамила.

Верапамил как препарат для монотерапии столь же эффективен, как и препараты других классов лекарственных средств.

Результаты исследования Rodrigues и соавт. (1988) свидетельствуют о большей эффективности верапамила (120 мг трижды в день) по сравнению с никардипином (30 мг три раза в день) в увеличении толерантности к нагрузке.

Gibbs и соавт. (1991) приводят данные об эффективности верапамила ретард в дозах 240-480 мг в урежении и уменьшении выраженности эпизодов стенокардии. Однако только высокие дозы препарата увеличивали (на 11%) толерантность к нагрузке.

Данные Friedensohn и соавт. (1992) свидетельствуют об одинаковой эффективности нитросорбида ретард 120 мг, верапамила ретард и их комбинации в увеличении толерантности к нагрузке.

По данным Subramanian и соавт. (1992) верапамил (120 мг трижды в день) несколько эффективнее нифедипина (20 мг трижды в день) увеличивал толерантность к нагрузке и вызывал меньшее число побочных эффектов.

Антагонисты кальция

монотерапия антагонистами кальция эффективна.

Bowles и соавт. (1986) провели исследование по изучению эффективности нифедипина и никардипина в сравнении с плацебо. Препараты эквивалентно увеличивали толерантность к нагрузке. Parker и соавт. (1988) показали эффективность исрадипина по сравнению с плацебо.

Klinke и соавт. (1989) не обнаружили значительных различий в эффекте дилтиазема ретард в суточной двухкратной дозе 120 мг и дилтиазема ретард в суточной двухкратной дозе 180 мг по сравнению с плацебо.

Van der Does и соавт. (1991) провели исследование, посвященное сравнению эффективности карведилола (25 мг дважды в день) и нифедипина ретард (20 мг дважды в день) двойным слепым методом с контрольной группой. По истечении плацебо-периода пациенты были разделены случайным методом на две равные группы. Пациентам первой группы был назначен карведилол, второй — нифедипин. По результатам исследования обе схемы лечения оказались значительно эффективнее плацебо.

Thadani и соавт. (1994) изучали действие различных доз дилтиазема ретард (от 60 до 480 мг/ сутки). Результаты оценивались на основании данных пробы с нагрузкой и клинического наблюдения. С увеличением дозы препарата его эффект усиливался.

Все антагонисты кальция примерно одинаково эффективны.

Сравнение дилтиазема (максимальная доза 360 мг) и нифедипина (масимальная доза 120 мг) было целью исследования Frishman и соавт. (1988). Результаты оценивали по данным пробы с нагрузкой, частоте эпизодов стенокардии, потребности в нитроглицерине и показателям гемодинамики. Единственным отличием оказалась частота побочных эффектов, которая была больше у нифедипина.

Wallace и соавт. (1989) приводят данные сравнения нифедипина (40-120 мг) и дилтиазема (120-360мг): оба препарата оказывали одинаковое влияние на толерантность к нагрузке.

DeWood и Wolbach (1990) указывают на несколько большую частоту побочных эффектов (тошнота) при применении нифедипина (20 мг трижды в день), чем при применении никардипина (30 мг трижды в день). В отношении улучшения симптоматики оба препарата оказались одинаково эффективными.

Использование блокаторов кальциевых каналов также описано в документе "Лечение артериальной гипертензии".

Нитраты

Рекомендации:

• пероральные нитраты могут применяться для монотерапии
• схема терапии нитратами должна быть разработана таким образом, чтобы избежать развития толерантности к ним

Пероральные лекарственные формы нитратов эффективны в форме с замедленным высвобождением препарата, при применении “ассиметричной” схемы назначения дважды в день, при назначении трижды в день.

Feng и соавт. (1990) приводят данные об эффективности монотерапии нитросорбидом в дозировке 20 мг трижды в день в течение четырех недель. По результатам холтеровского мониторирования в результате терапии частота эпизодов стенокардии снизилась с 50 в неделю до 10 в неделю.

По данным Friedensohn и соавт. (1991) нитросорбид ретард 120 мг, верапамил ретард и их комбинация оказывают одинаковое положительное влияние на толерантность к нагрузке по сравнению с плацебо (увеличение времени выполнения с 60-80 с до 520 с).

Исследование Parker (1993) посвящено изучению прямых и побочных эффектов изосорбида мононитрата (изомоната). Препарат назначали по “ассиметричной” схеме (20 мг дважды в день в 8:00 и 15:00) в течение трех недель. В результате наблюдалось улучшение симптоматики и увеличение толерантности к нагрузке. Эффекта “рикошета” или развития толерантности к препарату не наблюдалось.

Chrysant и соавт. (1993) показали эффективность изомоната ретард (однократной дозы) в исследовании с контрольной группой. Толерантность к препарату не была зафиксирована через 4 или 12 часов после введения препарата. Не наблюдался эффект “рикошета” в утренние часы перед очередным приемом препарата. Увеличение дозы свыше 120 мг не приносило ощутимого эффекта.

Thadani и соавт. (1994) изучали эффективность “ассиметричной” схемы назначения изомоната ретард (20 мг дважды в день в 8:00 и 15:00) пациентам, 55-60% которых принимали бета-блокаторы. Наблюдалось увеличение толерантности к нагрузке (на 15-20%). Эффекта “рикошета” в утренние часы не было. Положительный эффект препарата наблюдался как у принимавших бета-блокаторы пациентов, так и у пациентов, не получавших бета-блокаторы.

Из Британского Национального Фармакологического Справочника (BNF): “в случае применения нитросорбида в форме ретард (а также стандартной формы изомоната) вторую половину суточной дозы можно принимать через 8, а не через 12 часов после первой. Стандартную форму изомоната не следует назначать чаще двух раз в сутки, за исключением малых доз препарата. Изомонат ретард следует назначать один раз в сутки”.

Рекомендации:

• в качестве монотерапии могут быть использованы накожные аппликаторы с нитратами
• накожные аппликаторы должны содержать не менее 10 мг лекарственного вещества
• накожные аппликаторы следует назначать по схеме, исключающей развитие привыкания к нитратам

В исследовании Rezakovic и соавт. (1988) изучалась непрерывная схема антиангинальной монотерапии с применением трансдермальных (накожных) аппликаторов, содержащих 5 мг лекарственного вещества. Данная схема терапии была расценена как эффективная, так как урежала эпизоды стенокардии и уменьшала потребность в нитроглицерине.

Из результатов мета-анализа Colditz и соавт. (1988) следует, что данные пробы с нагрузкой, проведенной через 4 часа после наложения аппликатора, свидетельствуют об увеличении времени выполнения пробы на 76 сек. В то же время, через 24 часа подобный эффект не наблюдался из-за развития толерантности к нитратам.

По данным Fletcher и соавт. (1988) непрерывная схема применения аппликаторов с 5 мг нитроглицерина не оказывала влияния на частоту эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Кроме того, заметно ухудшалось качество жизни: головные боли были причиной отмены терапии у 4% пациентов.

Прерывистая терапия с использованием трансдермальных аппликаторов, содержащих высокие дозы нитроглицерина, эффективнее их непрерывного применения.

Scardi и соавт. (1991) изучали применение трансдермальных аппликаторов с 20 мг нитроглицерина по прерывистой схеме (аппликация на кожу на 12 часов, затем 12-часовой перерыв) и показали преимущество данной схемы над непрерывной (увеличение толерантности к нагрузке). Тем не менее, у 50% пациентов развилась толерантность к нитратам.

Paciaroni и Luca (1991) приводят данные об эффективности схемы антиангинальной терапии с 8-часовым интервалом в применении трансдермальных аппликаторов. Частота эпизодов стенокардии и потребность в нитроглицерине уменьшились.

Из Британского Национального Фармакологического Справочника: “у некоторых пациентов, которым назначены пролонгированные или трансдермальные формы нитратов, быстро развивается толерантность (с уменьшением терапевтического эффекта препаратов). Снижение концентрации нитратов в крови у таких пациентов на период от 4 до 8 часов ежедневно обычно восстанавливает эффективность препаратов”.