Пробы с физической нагрузкой

Рекомендации:

• проба с физической нагрузкой эффективна для оценки прогноза и представляет важную дополнительную информацию. Пробу с физической нагрузкой следут проводить всем пациентам с заподозренным по клинике диагнозом стенокардии.
• для решения вопроса о проведении пробы пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-кардиологу.
• пациенты, физически не способные выполнить пробу с нагрузкой, должны быть направлены к кардиологу для решения вопроса о проведении других исследований.
• если проба с физической нагрузкой назначена с прогностической целью, или результаты пробы будут использованы в целях коррекции схемы лечения, пациенты должны продолжать прием назначенной лекарственной терапии.
• в направлении на исследование и протоколе обязательно должно быть отмечено наличие сахарного диабета, а для женщин — указан гормональный статус (менопауза и заместительная эстрогенная терапия), так как подобные состояния сказываются на выполнении пробы и должны учитываться при интерпретации ее результатов.

Противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой:

• состояния, когда максимальные дозы антиангинальных препаратов неспособны предотвращать стенокардию (такие пациенты нуждаются в консультации кардиолога на предмет проведения ангиографического исследования).
• неопределенность диагноза (в этом случае требуется предварительная консультация кардиолога).
• ситуации, когда пациент физически не в состоянии выполнить пробу по иным, чем приступы стенокардии, причинам.
• тяжелые сопутствующие заболевания.
• отказ пациента от проведения пробы.

Проведение пробы с физической нагрузкой определяет необходимость в дальнейшем обследовании пациента. Обычно проба с физической нагрузкой подразумевает регистрацию ЭКГ во время ходьбы на бегущей дорожке (“тредмиле”).

Проба с физической нагрузкой — практически безопасное исследование.

Риск развития серьезных осложнений (фибрилляция желудочков, инфаркт миокарда) во время проведения исследования у больных ИБС составляет порядка 2-4 на 1.000 проб; летальный исход зарегистрирован в 1-5 случаях на 10.000 проб (Gibbons и соавт., 1989).

Проба с физической нагрузкой зарекомендовала себя как ценный метод исследования больных ИБС. Проба предоставляет информацию, в дополнение к результатам инвазивных исследований, значимую для оценки прогноза пациента..

Bonow и соавт. (1984) обследовали 106 мужчин и 11 женщин, не предъявлявших жалобы или имевших стабильную стенокардию нетяжелого течения; проведенное у этих пациентов ангиографическое исследование подтвердило отсутствие поражения главного ствола левой коронарной артерии. Всем пациентам была проведена проба с физической нагрузкой. Зарегистрированные в этой группе за четырехлетний период случаи летальных исходов (11%) характеризовали следующие общие черты: депрессия сегмента ST на ЭКГ более 1 мм, уменьшение фракции выброса во время проведения пробы, толерантность к нагрузке менее 120 Вт, а также подтвержденное поражение трех главных ветвей коронарных сосудов. Наличие лишь поражения трех главных ветвей коронарных сосудов при отсутствии трех остальных признаков соответствовало хорошему прогнозу.

Sato и соавт. (1992) проводили сравнительный анализ трех групп японцев: больных типичной стенокардией, атипичной стенокардией и имеющих боли в груди нестенокардитического происхождения. Исследователи сделали вывод, что проба с физической нагрузкой информативна для прогнозирования осложнений; это относилось, в том числе, и к группам пациентов с атипичной стенокардией и болями нестенокардитического генеза.

Mark с группой исследователей (1987) наблюдали группу из 2 842 пациентов (70% которых составляли мужчины) в течение 10 лет с момента проведения ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой. Результаты этих исследований были обработаны с использованием оценочной системы “тредмила” (отклонения сегмента ST, утомление пациента, стенокардитический индекс), что позволило выделить группы высокого, среднего и малого риска. По результатам проспективного исследования пятилетняя выживаемость в этих группах составила, соответственно, 72%, 91% и 97%; отсутствие сердечно-сосудистых расстройств наблюдалось у 63%, 86% и 93% пациентов, соответственно.

При интерпретации результатов пробы с физической нагрузкой важно учитывать не только отклонения сегмента ST от изолинии, но и такие параметры, как продолжительность исследования (утомление пациента), возникновение приступов стенокардии, изменения артериального давления и числа сердечных сокращений.

Группа исследователей во главе с Detry (1985) изучала подвергнутые компъютерной обработке результаты пробы с физической нагрузкой 387 мужчин. Учитывались такие параметры, как изменения сегмента ST, достижение субмаксимальной ЧСС, уровень артериального давления, толерантность к нагрузке, возникновение приступов стенокардии. Было обнаружено, что результаты обработки лишь изменений сегмента ST в прогностическом отношении немногим информативнее данных клинического исследования пациента. Однако учет всех пяти параметров увеличивал достоверность прогноза до 83%. Был сделан вывод о том, что в случае типичной клинической картины проба с нагрузкой необходима не для подтверждения диагноза, а для оценки прогноза.

Detrano и соавт. (1989) провели мета-анализ результатов проб с физической нагрузкой для оценки диагностической ценности пробы. Обработав 147 заключений, исследователи пришли к выводу, что для диагностики поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех главных ветвей коронарных сосудов депрессия сегмента ST на 1 мм имеет чувствительность, в среднем, 86%.

Mark и соавт. (1989) разделили 1.698 пациентов с положительной пробой на три группы: без изменений сегмента ST, с безболевыми изменениями ST, с болевыми изменениями ST. Уровень пятилетней выживаемости был схож в первых двух группах и выше, чем в группе с болевыми изменениями ST.

Richardson и соавт. (1992), используя результаты ангиографического исследования и пробы с физической нагрузкой 1.138 пациентов, сделали попытку оценить диагностическую ценность десяти параметров пробы с нагрузкой. В итоге из этих десяти диагностически ценными были признаны следующие параметры: данные ЭКГ, субмаксимальная ЧСС и приступы стенокардии во время выполнения пробы.

Pratt и соавт. (1989) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой 200 женщин с жалобами на загрудинные боли в сравнении с ангиографическими данными. Результаты пробы с нагрузкой у всех пациенток демонстрировали депрессию сегмента ST более 1мм. Поражение коронарных артерий, подтвержденное ангиографически, наиболее часто ассоциировалось со следущимим вариантами выполнения пробы: продолжительность менее 5 минут, неспособность достичь соответствующей субмаксимальной ЧСС, время возвращения сегмента ST к изолинии более 6 минут.

Weiner и соавт. (1987) провели проспективное исследование группы из 2.982 пациентов и разделили ее на четыре категории: пациентов с депрессией сегмента ST на ЭКГ и без симптомов стенокардии; пациентов со стенокардией и без депрессии ST; пациентов со стенокардией и депрессией ST; и пациентов без стенокардии и депрессии ST. Отсутствие болевых ощущений не исключало других положительных симптомов, в то время, как семилетняя выживаемость была практически одинаковой в случаях “немой” и болевой ишемии.

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой невысока в случае, если предварительный диагноз ИБС был маловероятен.

Weiner и соавт. (1979) в исследовании CASS изучали группу из 1.465 мужчин и 580 женщин. Распространенность ИБС до проведения пробы с нагрузкой составляла от 7 до 87% в разных группах. Результаты пробы показали, что 12% предварительных заключений у мужчин и 53% у женщин являются ложно-положительными. Таким образом, исследователи сделали вывод о том, что в гетерогенной популяции ценность пробы с физической нагрузкой в выявлении пациентов с ИБС ограничена.

Diamond и Forester (1979) утверждают, что проба с физической нагрузкой имеет наибольшую ценность (большую частоту подтверждений), когда предварительный диагноз ИБС достаточно вероятен, т.е. не в случаях, когда диагноз не вызывает сомнений либо маловероятен.

Если проба с физической нагрузкой проводится в целях коррекции схемы лечения или определения необходимости проведения ангиографии, пациенты должны продолжать прием назначенной антиангинальной терапии.

Lim и соавт. (1994) изучали группу из 84 пациентов с клинической картиной типичной стенокардии или документально подтвержденным инфарктом миокарда в анамнезе; в обеих подгруппах течение заболевания средней тяжести. Были проведены проба с физической нагрузкой, радионуклидная вентрикулография и ангиография как при условии продолжения текущей лекарственной терапии, так и в условиях ее отмены. В результате исследования было сделано заключение о том, что проба с физической нагрузкой должна проводится на фоне проводимой терапии, так как это повышает точность диагностики и освобождает пациентов от проведения ангиографии с целью оценки прогноза, если адекватная терапия способна контролировать симптомы стенокардии.

В случае проведения пробы с физической нагрузкой женщинам в протоколе исследования в соответствующих случаях (менопауза или заместительная эстрогенная терапия) необходимо отметить гормональный статус.

Moirise и соавт. (1993) анализировали результаты пробы с физической нагрузкой и последующей ангиографии 326 мужчин и 234 женщин. В результате, учет гормонального статуса женщин (менопауза, оральные эстрогены) повышал диагностическую ценность пробы и приближал ее к таковой у мужчин.

Если проба с физической нагрузкой проводится больному сахарным диабетом, это должно быть отмечено в направлении на исследование как состояние, оказывающее влияние на выполнение пробы и интерпретацию ее результатов.

Ranjadayalan и соавт. (1990), сравнивая выполнение пробы с нагрузкой пациентами с диабетом (32 человека) и без такового (36 человек), не выявили особенностей поведения сегмента ST и толерантности к нагрузке, присущих больным сахарным диабетом, однако порог стенокардии у таких больных повышен.