Инфузионная терапия при СГЯ с учетом степени тяжести.

При легкой и средней степени СГЯ показано введение препаратов гидроксиэтилового крахмала (ГЭК) в объеме до 500-1000 мл/сутки (табл.3). При возможности энтерального приема пищи и жидкости (не менее 1000 мл/сутки) внутривенное применение кристаллоидов в большом объеме может провоцировать увеличение потерь жидкости в полости и даже способствовать развитию внутрибрюшной артериальной гипертензии.

Сбалансированные кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) применяются в тех случаях, когда либо невозможно принимать жидкость энтерально, либо потери жидкости приводят к гемоконценрации, артериальной гипотонии и электролитным нарушениям (при гипонатриемии - Na менее 135 ммоль/л предпочтителен натрия хлорид 0,9%) (табл.2).

 

Таблица 2

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов

 

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л	Осмоляр- ность, (мОсм)
Na	К	Са	Mg	Сl
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициаль-ная жидкость			2,5			-
NaCl 0,9%		-	-	-		-
Рингер						-
Стерофундин изотонический			2,5			Малат 5,0, ацетат 24

 

Объем инфузионной терапии находится в прямой зависимости от явных (объем асцита, гидроторакса, рвота, диурез) или скрытых (невозможность приема жидкости энтерально) потерь и может достигать 3000-4000 мл/сутки. В состав инфузионной терапии обязательно включение препаратов ГЭК 500-1000 мл для увеличения коллоидно-онкотического давления плазмы. Показана высокая эффективность препаратов ГЭК в лечении СГЯ, не уступающая альбумину при значительно более низкой стоимости. Предпочтение следует отдавать сбалансированным растворам ГЭК. В целом, в настоящее время недостаточно доказательств преимущества какой-либо инфузионной среды в лечении СГЯ (RCOG, 2006) [35].

При тяжелой форме с асцитом, гидротораксом, олигурией, гемоконцентрацией, гипопротеинемией (общий белок менее 45 г/л, альбумин менее 20 г/л), необходимо сочетать указанную выше инфузионную терапию с в/в введением альбумина 10%-300 мл, 20% -200 мл/сутки, поскольку только препаратами ГЭК адекватное коллоидно-онкотическое давление уже не обеспечить.

Таблица 3

Характеристика синтетических коллоидов

Показатель	ГЭК 6%	ГЭК 6%	ГЭК 6%	ГЭК 10%
Молекулярный вес, Da
Степень замещения (Ds)	0,7	0,5	0,42	0,5
Осмолярность, мосм/л
КОД, мм рт. ст.				60-70
Волемический эффект, %				145% (1 ч), 100% (3 ч)
Время волемического эффекта, ч	6-8	3-4	4-6	3-4
Максимальная доза, мл/кг в сутки
Влияние на коагуляцию	++	+	0 +	+

 

 

Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия может провоцировать увеличение утечки жидкости в брюшную и плевральную полости и даже способствовать развитию и прогрессированию абдоминального компартмент-синдрома (синдрома внутрибрюшной артериальной гипертензии). После стабилизации гемодинамики, нормализации коллоидно-онкотического давления плазмы и электролитных расстройств, восстановления диуреза уже в первые часы (сутки) после госпитализации необходимо резко сокращать объем внутривенно вводимой жидкости и начинать энтеральный прием жидкости и питание (Нутрикомп).

Следует помнить, что инфузионная терапия не сможет полностью устранить все проявления СГЯ, а призвана только скорригировать наиболее тяжелые последствия нарушения проницаемости сосудов.

Учитывая длительность течения СГЯ подобные курсы инфузионной терапии возможно будет необходимо проводить и в дальнейшем.

Положение 11.

В комплекс интенсивной терапии также входят следующие мероприятия [35,25,18]:

1. Обезболивание: аналгетики на основе парацетамола и/или опиаты (не рекомендованы нестероидные противовоспалительные аналгетики в связи с отрицательным эффектом на функцию почек).

2. Противорвотные препараты (метоклопрамид)

3. Энтеральное питание (нутрикомп) в объеме не менее 1000 мл/сутки.

4. Антагонисты дофаминовых рецепторов продленного действия (каберголин и норпролак) - блокируют взаимодействие VEGF с его специфическими рецепторами 2-го типа (VEGF-R2) на эндотелии капилляров и уменьшает сосудистую проницаемость [41].

5. Удаление жидкости из плевральной и брюшной полости проводится по стандартным показаниям (вопрос решается совместно с хирургом)/

Положение 12.

Тромбопрофилактика проводится на всем этапе госпитализации пациентки с СГЯ и включает нефармакологическую (эластическая компрессия нижних конечностей) и фармакологическую: низкомолекулярный гепарин подкожно в профилактических дозах (табл.4).

У женщин, которые находятся в программах ВРТ риск тромбоэмболических осложнений (артериального и венозного тромбоза) примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции [42,43] и имеет и это связано с двумя аспектами.

Первый – исходное состояние здоровья пациентки и оценка риска тромбоэмболических осложнений до начала лечения. При этом учитываются следующие факторы: при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии [44,45,46,47]

При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций необходимо назначить профилактические (или при необходимости лечебные) дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (табл.4) до наступления беременности, проложить применение в течение всей беременности и в послеродовом периоде как минимум до 6 недель [46,47]. К таким ситуациям относятся:

1. Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)

2. Постоянный прием антикоагулянтов: антагонистов витамина К (варфарин) или дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины)

3. Другие высокие факторы риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод венозных тромбоэмболических осложнений)

Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) при подготовке и во время беременности отменяются [46,47]

Второй аспект – развитие тромбоэмболических осложнений при СГЯ. В этом случае в генезе тромбозов играет роль воспалительная реакция, повреждение эндотелия капилляров и гемоконцентрация [42,48,43]. СГЯ входит во все шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и требует проведения тромбопрофилактики НМГ как минимум на этапе госпитализации в стационаре или на более продолжительное время в зависимости от сопутствующих факторов (тромбофилия).

Таблица 4

Дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Препарат	Рекомендуемая профилактическая доза НМГ
Эноксапарин (Клексан)	20–40 мг 1 раз в сутки
Дальтепарин	2500–5000 МE 1–2 раза/сут
Надропарин	0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1 раз /сут
Бемипарин	2500-3500 ЕД п/к

 

Профилактика же артериального тромбоза (ишемический инсульт, инфаркт миокарда) [49] крайне затруднена, что связано с противопоказаниями для применения основных препаратов – дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины) во время беременности [46,47]. Единственный препарат - ацетилсалициловая кислота (аспирин) допускается для использования после 13 недели беременности в дозе не более 75 мг при уже перенесенном в прошлом эпизоде артериального тромбоза и требует информированного согласия пациентки на прием тератогенного препарата.

Заключение

Относительно новая реанимационная патология – синдром гиперстимуляции яичников требует от врача анестезиолога-реаниматолога определенных знаний об этиологии, особенностях патогенеза и интенсивной терапии этого в большинстве случаев ятрогенного осложнения. Развитие тяжелой и критической формы СГЯ сопровождается осложнениями, угрожающими жизни пациентки и проблема лечения этих форм требует междисциплинарного подхода. Все существующие методы лечения носят сугубо симптоматический характер, и только разработка эффективной профилактики СГЯ может предотвратить развитие тяжелых форм и угрожающих жизни состояний.

Список литературы

1.	Ovarian hyperstimulation syndrome /M. Budev, A. Arroliga, T. Falcone// Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 301–306.
2.	Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome / C.D. Chen, S.U. Chen,Y.S. Yang// Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.- 2012 Dec;26(6)-P. 817-27
3.	Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología. Prevention, early diagnosis and treatment ofovarian hyperstimulation syndrome//Ginecol. Obstet. Mex.- 2011- Nov;79(11)-P.732-8
4.	Physiology and pathology of ovarian hyperstimulation syndrome/R. Gómez, S.R. Soares, C. Busso//Semin. Reprod. Med.- 2010- Nov; 28(6)- P. 448-57.
5.	The ovarian hyperstimulation syndrome--diagnostic criteria, management procedures /A.J. Jakimiuk, W. Grzybowski, J. Zakrzewski [et al.]//Ginekol. Pol.- 2006- Nov;77(11)-P. 885-92
6.	Jarzembovska M. Ovarian hypertimulation syndrome: a review /M. Jarzembovska, D. Koryntova, K. Rezabek//Ceska Gynekol. -2007- Jan;72(1) –P. 52-7.
7.	Kasum M. Treatment of ovarian hyperstimulation syndrome: newinsights/ M. Kasum, S. Oresković // Acta Clin. Croat. – 2010 - Dec;49(4) –P. 421-7.
8.	Ovarian hyperstimulation syndrome/P. Kumar, S.F. Sait, A. Sharma [et al.] //J. Hum. Reprod. Sci. -2011- May;4(2)-P.70-5.
9.	Ovarian hyperstimulation syndrome /A. Le Gouez, B. Naudin, M. Grynberg [et al.]// Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2011- Apr;30(4) –P.353-62.
10.	Ovarian hyperstimulation syndrome. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. //Fertil. Steril. – 2006 - Nov;86(5 Suppl) –P. S178-83
11.	Shmorgun D. The diagnosis and management of ovarian hyperstimulation syndrome/ D. Shmorgun, P.J. Claman//Obstet. Gynaecol. Can. – 2011- Nov;33(11)-P. 1156-62.
12.	Zivi E. Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification/ E. Zivi, A. Simon, N. Laufer //Semin. Reprod. Med. – 2010 - Nov;28(6) – P. 441-7.
13.	Корнеева И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников /И.Е. Корнеева-В кн.: Бесплодный брак. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиa 2006;449—496.
14.	Корнеева И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников: профилактика, диагностика, лечение (обзор литературы)/И.Е. Корнеева, А.В. Иванова, Н.В. Баркалина //Пробл. репрод. - 2004;10:1 –С. 43—50.
15.	Сафронова Е.В. Синдром гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения (прогнозирование, профилактика): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону- 2008-135 с.
16.	Щербакова Л.Н. Синдром гиперстимуляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения. Клиническое течение и репродуктивные потери: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2010-157 с.
17.	Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in coasted patients in an IVF/ICSI program/ F.Y. Aljawoan, L.P. Hunt, U.D. Gordon //J Hum. Reprod. Sci. – 2012- Jan;5(1)-P.32-6.
18.	Синдром гиперстимуляции яичников: патогенетическое обоснование интенсивной терапии /Е.М. Шифман, О.К. Погодин, Е.Г. Гуменюк [и др.] //Анестезиология и реаниматология - 2007-№ 4-С. 33-38
19.	Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy/D. De Backer, K. Donadello, F.S. Taccone [et al.]// Ann. Intensive Care. -2011- Jul 19;1(1) P. 27.
20.	From macrohemodynamic to the microcirculation / A. Donati, R. Domizi, E. Damiani [et al.]//Crit. Care Res. Pract. -2013;2013-P. 892710.
21.	Kasum M. New insights in mechanisms for development of ovarian hyperstimulation syndrome/ M. Kasum// Coll. Antropol. – 2010 - Sep;34(3) –P.1139-43.
22.	Molecular mechanisms of endothelial hyperpermeability: implications in inflammation /P. Kumar, Q. Shen, C.D. [et al.] //Expert Rev. Mol. Med. -2009- June 30; 11-P. e19.
23.	Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, risk factors, prevention, diagnosis and treatment /F. Lamazou, A. Legouez, V. Letouzey[et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris) – 2011 - Nov;40(7) – P. 593-611.
24.	The role of IL-6 trans-signaling in vascular leakage: implications for ovarian hyperstimulation syndrome in a murine model /L.H. Wei C.H. Chou, M.W. Chen //J. Clin. Endocrinol. Metab. -2013 - Mar;98(3) – P. E472-84.
25.	Intensive care treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) /P. Sansone, C. Aurilio, M.C. Pace [et al.] //Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2011- Mar;1221-P.109-18.
26.	Vlahos N.F. Prevention and management of ovarian yperstimulation syndrome/N.F. Vlahos, O. Gregoriou //Ann. N. Y. Acad. Sci. -2006 - Dec;1092-P.247-64
27.	Intra-venous fluids for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome /M.A. Youssef, H.G. Al-Inany,J.L. Evers [et al.]// Cochrane Database Syst. Rev. - 2011 -Feb 16;(2) - CD001302.
28.	Levick J.R. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle /J.R. Levick, C.C. Michel// Cardiovasc. Res. – 2010 - Jul 15;87(2)-P.198-210.
29.	Burke-Gaffney A. Lest we forget the endothelial glycocalyx in sepsis/ A. Burke-Ga.ffney, T.W. Evans// Crit. Care.- 2012- Dec 12;16(2) P. 121.
30.	Woodcock T. E. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy /T.E. Woodcock, T.M. Woodcock //British. Journal of Anaesthesia - 2012-108 (3) –P. 384–94
31.	Intravenous albumin administration for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review and metaanalysis/C.A.Venetis, E.M. Kolibianakis, K.A. Toulis [et al.] //Fertil. Steril. - 2011 - Jan;95 (1)- P.188-96
32.	Henrich M, Gruss M, Weigand MA. Sepsis-induced degradation of endothelial glycocalix. ScientificWorldJournal. 2010 May 18;10:917-23
33.	Schouten M, Wiersinga WJ, Levi M, van der Poll T. Inflammation, endothelium, and coagulation in sepsis. J Leukoc Biol. 2008 Mar;83(3):536-45.
34.	Severe ovarian hyperstimulation syndrome /E. Curiel Balsera, V.A. Prieto Palomino, J. Muñoz Bono//Med. Clin. (Barc). -2011- Jul 9;137(4)-P.184-5.
35.	Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. -5 September – 2006.
36.	Гинекология. Глава 19.8. Синдром гиперстимуляции яичников/нац. рук. под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.;Гэотар-Медиа, 2009- 1000 с.
37.	Aboulghar M. Treatment of ovarian hyperstimulation syndrome/ М. Aboulghar // Semin. Reprod. Med.-2010- Nov;28(6)-Р. 532-9.
38.	Pharmacotherapy of ovarian hyperstimulation syndrome/A.R. Genazzani, P. Monteleone, F. Papini [et al.]//Expert Opin. Pharmacother. -2010- Oct;11(15)-P. 2527-34.
39.	Tan B.K., Mathur R. Management of ovarian hyperstimulation syndrome/B.K. Tan, R. Mathur //Hum. Fertil. (Camb).- 2013 - May 27.
40.	Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гиперстимуляцией яичника / Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 134
41.	Краснопольская К.В. Применение селективных стимуляторов дофаминовых D2-рецепторов для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (обзор литературы)/К.В. Краснопольская, Т.А. Ашхаруа //Проблемы репродукции- 2011-№ 3- С. 63-68
42.	Thrombotic risk in assisted reproductive technology // А. Alatri, В. Tribout, В.Gencer [et al.]//Rev Med Suisse- 2011- Feb 9;7(281)-Р. 357-60.
43.	Nelson SM. Venous thrombosis during assisted reproduction: novel risk reduction strategies/S.M. Nelson //Thromb. Res. – 2013 - Jan;131 - P. 1:S1-3.
44.	American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – 2010 - Apr. 11 p. (Practice bulletin; no. 111).
45.	British Committee for Standards in Haematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia/T. Baglin, E.Gray,M. Greaves [et al.]//Br. J. Haematol.- 2010- Apr;149(2)-P.209-20.
46.	American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)/S.M. Bates, I.A. Greer, I. Pabinger [et al.]// Chest.- 2008- Jun;133(6 Suppl)-P.844S-886S.
47.	VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines /M.B. Shannon, A.G. Ian, S. Middeldorp [et al.] //Chest – February- 2012 –P.141:2
48.	ESHRE Capri Workshop Group. Venous thromboembolism in women: a specific reproductive health risk// Hum. Reprod. Update – 2013- Jul 3.
49.	García-Benítez C.Q. Arterial thrombosis in ovarian hyperstimulation syndrome/C.Q. García-Benítez, R.N. Avilés-Cabrera//Ginecol. Obstet. Mex.- 2011- Mar;79(3)- P. 152-5.