Факторы, которые могут влиять на проведение анестезии

Если пациентки сосали леденцы, употребляли жевательную резинку, или курили непосредственно перед анестезией, это не является поводом для отмены или задержки оперативного вмешательства (уровень доказательности 1-, класс В). Вышеуказанное утверждение основано исключительно на влиянии указанных факторов на эвакуацию желудочного содержимого и поглощении никотина (включая курение, никотиновые жевательные резинки и пластыри). Эти действия не следует поощрять перед плановым оперативным вмешательством!!!

Употребление пищи и жидкостей после операции кесарева сечения

Традиционно прием пищи и воды после операции кесарева сечения не поощряли. Еду и питье обычно не назначали течение первых 12‑24 ч после операции. Затем разрешали пить, а есть позволяли после появления при аускультации кишечной перистальтики или исчезновения вздутия живота.

В 2002 г. был опубликован обзор (Cochrane review), включающий в себя 6 статей, опубликованных с 1993 по 2001 гг. В нем не было выявлено доказательств в пользу ограничения питья или еды после проведенного неосложненного кесарева сечения.

В большинстве последних исследований выявлено, что женщины хорошо переносят прозрачные жидкости, разрешенные в интервале от 30 мин до 2 ч после кесарева сечения. Кроме того, ранний прием жидкости приводит к снижению потребности во внутривенной инфузии, ранней активизации и более быстрому началу грудного вскармливания. Но скорейший прием твердой пищи, напротив, чаще провоцирует тошноту. Таким образом, в настоящее время доказано, что ранняя оральная гидратация после кесарева сечения хорошо переносится и должна поощряться. Твердую же пищу следует вводить более осторожно.

Таким образом, после планового оперативного вмешательства должно быть разрешено возобновить питье, как только пациентки этого пожелают (уровень доказательности 1++, класс рекомендаций А).

Фармакологическая профилактика аспирационного синдрома в акушерстве

Риск неудачной интубации у беременных женщин в 3‑11 раз выше, чем у небеременных пациенток. Отек дыхательных путей, увеличение объема молочных желез, ожирение и высокий риск экстренного вмешательства ‑ все это способствует риску трудной интубации у беременных женщин. Развитие аспирационного пневмонита чаще всего связано со сложной или неудавшейся интубацией во время индукции общей анестезии. Следовательно, беременные женщины, готовящиеся к плановому кесареву сечению или другим хирургическим процедурам (как плановым, так и экстренным), должны получать профилактику антацидами.

Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа

Антагонисты гистаминовых рецепторов II типа блокируют гистаминовые рецепторы обкладочных клеток желудка и снижают продукцию желудочного сока. Это приводит к незначительному уменьшению объема желудочного содержимого у голодающих пациентов. В случае внутривенного введения антагонистов гистаминовых рецепторов II типа развитие эффекта начинается через 30 мин, а для максимального эффекта требуется от 60 до 90 мин. После перорального назначения препарата pH желудочного содержимого возрастает более 2,5 приблизительно у 60% пациентов за 60 мин и у 90% ‑ за 90 мин.

В большинстве исследований оценено назначение 50–100 мг ранитидина внутривенно или внутримышечно или 150 мг перорально. Назначение ранитидина приводит к повышению желудочного pH более 2,5 в течение 1 ч. Терапевтические концентрации ранитидина поддерживаются приблизительно в течение 8 ч.

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол (20–40 мг перорально) и лансопразол (15–30 мг перорально) ингибируют работу протонной помпы гастральной поверхности обкладочных клеток желудка. В плановой хирургии эффективность профилактического использования ингибиторов протонной помпы сходна с назначением антагонистов гистаминовых рецепторов II типа. При экстренном кесаревом сечении внутривенное введение, как ингибиторов протонной помпы, так и антагонистов гистаминовых рецепторов II типа, в сочетании с 0,3 ммоль^-1 цитрата натрия в равной степени эффективно снижает кислотность и объем желудочного содержимого.

В недавних мета-анализах действия блокаторов протонной помпы и антагонистов гистаминовых рецепторов II типа (исследования включали как акушерских, так и не акушерских пациентов) получено заключение, что антагонисты гистаминовых рецепторов II типа более эффективны, чем блокаторы протонной помпы. Это утверждение касается как снижения объема желудка, так и повышения pH желудочного содержимого.

Антациды (например, 0,3 ммоль^-1 цитрата натрия) могут, в свою очередь, вызывать тошноту и даже рвоту. Значит, нет необходимости назначать данные препараты перед плановой операцией кесарева сечения в условиях регионарной анестезии в случае, если родильница уже получила антагонисты гистаминовых рецепторов II типа или блокаторы протонной помпы. Но в случае экстренной акушерской операции в условиях общей анестезии антациды должны быть назначены незадолго до индукции (т.е. не позднее 20 мин) в сочетании с антагонистами гистаминовых рецепторов II типа. Важно учитывать временные границы, так как действие антагонистов гистаминовых рецепторов II типа может еще не успеть развиться к моменту индукции в анестезию.

При подготовке к плановому кесареву сечению метоклопрамид в дозе 10 мг может еще более снизить объем желудочного содержимого, если его применять в сочетании с антагонистами гистаминовых рецепторов II типа. Его использование должно быть рекомендовано как перед плановой, так и экстренной операцией кесарева сечения.

Большинство доказательств являются суррогатными, такими, как изменение объема желудочного содержимого и pH, нежели существенное влияние на смертность. Сообщаемая частота смертей от аспирационного синдрома, предполагает, что аспирация кислого содержимого является настолько низкой, что делать рекомендации на основе этих малочисленных данных не представляется возможным. Точка может быть поставлена в том случае, если все пациенты контрольной группы у которых произошла аспирация не получали профилактического лечения. Но получить такие данные невозможно. Так как все мероприятия, перечисленные в этих клинических рекомендациях, в действительности не являются вредными, мы предпочли бы принять риск применения бесполезных мероприятий вместо потери потенциального успеха.

Литература

1. Mangesi L., Hofmeyr G.J. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section [review] // Cochrane Database Syst Rev. – 2002. – CD003516.

2. Smith I., Kranke P., Murat I., Smith A., O'Sullivan G., Soreide E., Spies C., in't Veld B. Периоперационное голодание у взрослых и детей: рекомендации Европейского Общества Анестезиологии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2013. – Т. 10, N. 1. – С. 55-70.