Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения
	Этиологический фактор	Клинические проявления
Тонус–нарушение сократительной способности матки	Перерастяжение матки	Многоводие Многоплодие Крупный плод
Истощение миометрия	Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие
Функциональная или анатомическая деформация матки	Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки
Ткань- сохранение продуктов плацентации в матке	Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли	Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ
Оставшийся сгусток крови	Гипотония/атония матки
Травма– травма родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища и промежности	Стремительные роды Оперативные роды
Растяжение, размозжение при кесаревом сечении	Неправильное положение Глубокое вставление
Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
Выворот матки	Многорожавшие
Тромбин– нарушения коагуляции	Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда	Врожденные коагулопатии Патология печени
Приобретенные коагулопатии: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок
Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

- Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)

- Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)

- Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)

- Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)

Умеренный риск:

- Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)

- Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)

- Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)

- Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

- Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)

- Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

- Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)

- Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

- Эпизиотомия (OR- 5,0)

- Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)

- Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)

- Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)

- Гипертермия в родах (OR- 2,0)

- Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Факторы риска отслойки плаценты

– Преэклампсия

– Артериальная гипертония

– Отслойка плаценты в предыдущих родах

– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).

– Диабетическая ангиопатия.

– Фиброзные опухоли

– Возраст старше 35 лет

– Хорионамнионит

– Длительный безводный период (более 24 ч)

– Низкий социально-экономический статус

– Употребление наркотиков, курение

– Травма

– Мужской пол плода

– Внезапная декомпресия (амниоцентез)

Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia)

– Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)

– Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)

– Преждевременные роды в анамнезе

– Мультипаритет

– Материнский возраст (> 40 лет)

– Многоплодная беременность

– Курение

– Повреждение эндометрия:

- рубец на матке

- эндомтерит

- ручное отделение плаценты

- кюретаж полости матки

- подслизистая фиброзная опухоль

– Вспомогательне репродуктивные технологии

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:

Материнские факторы риска

- Увеличение материнского возраста

- Преэклампсия/эклампсия

- Травма

- Сахарный диабет

Относящиеся к новорожденному факторы риска

- Антенатальная гибель плода

- Дистресс плода

- Макросомия плода

Осложнения беременности

- Плацента previa

- Отслойка плаценты

- Оперативное родоразрешение

- Амниоцентез

- Мекониальная амниотическая жидкость

- Перерастяжение матки

- Хорионамнионит

- Индуцированные роды

- Разрыв плодных оболочек

- Разрыв матки

- Повреждение шейки матки

- Амниоинфузия кристаллоидов

- Реинфузия крови

- Многоводие

- Многоплодие

- Дискоординированная родовая деятельность

 

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первого до третьего уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови на IIIуровне.

ПОЛОЖЕНИЕ 2.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3.

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.