Положение 5. Инфузионная терапия

В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л	Осмоля -рность, (мОсм)
Na	К	Са	Mg	Сl
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициальная жидкость			2,5			-
NaCl 0,9%		-	-	-		-
Рингер,						-
Рингер-лактат (Гартмана)				-		Лактат 28
Рингер-ацетат						ацетат 30
Стерофундин изотонический			2,5			малат 5,0, ацетат 24
Йоностерил			1.65	1,25		ацетат 3.674

Положение 6. Антибактериальная терапия

В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов).Оптимально использовать оригинальный препарат. Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.

Применение антибактериальных средств во время беременности

Противопоказаны	Применяются с осторожностью	Применение безопасно
Доксициклин Ко-тримоксазол1 Метронидазол2 Сульфаниламиды1 Тетрациклин Фторхинолоны Хлорамфеникол	Аминогликозиды Амфотерицин Б Ванкомицин Кетоконазол Клиндамицин Линкомицин Миконазол Нитрофураны Рифампицин Тейкопланин Триметоприм Флуконазол	Карбапенемы Макролиды Пенициллины Цефалоспорины

 

Положение 7.

В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата для оценки тяжести шока.

Положение 8. Вазопрессоры и инотропные препараты

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры: оптимальный препарат для коррекции гемодинамики – норадреналин, который применяется один или в комбинации с другими препаратами – введение вазопрессоров начинается с минимальной дозы.

Для стартовой терапии используются следующие вазопрессоры (уровень 1С):

- норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин

- адреналин 1-10 мкг/мин

- мезатон 40-300 мкг/мин

- вазопрессин 0,03 ед/мин

- допмин 5-20 мкг/кг/мин

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостероиды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Положение 9.

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м² к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат	Доза	Сердце	Периферические сосуды
ЧСС	Сократимость	Сужение	Расширение
Норадреналин	0,1-0,3 мкг/кг/мин	+	++	++++
Допамин	1–4 мкг/кг/ мин	+	+		+
4–20 мкг/кг/мин	++	++–+++	++–+++
Адреналин	1–20 мкг/мин	++++	++++	++++	+++
Фенилэфрин	20–200 мкг/мин			+++
Вазопрессин	0,01–0,03 ЕД/мин			++++
Добутамин	2–20 мкг/кг/мин	++	+++–++++		++
Милринон	0,375–0,75 мкг/кг/мин	+	+++		++
Левосимендан	0,05–0,2 мкг/кг/мин	+	+++		++

Положение 10. Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч.

- К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

- ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.

- САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.

- Диурез > 0,5 мл/кг/ч

- Насыщение кислорода в центральной вене (S_CVO₂) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (S_vO₂) > 65%

- Если при восстановлении ЦВД SCVO₂ и SvO₂ не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина-максимум 20 мкг/кг^-1/мин^-1(уровень 2C)

Положение 10. Дальнейшая поддерживающая терапия.

Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)