Карточка учета животного без владельца

 

Фото животного

______________________________________

(наименование место нахождения организации, осуществившей отлов животного без владельца)

 

 

Карточка учета животного № ___________

 

 

Отлов: «___» ______________ 20____ г.

 

 

_______________________________________________________________

(наименование организации, осуществившей отлов животного без владельца)

осуществлен отлов животного без владельца в соответствии с информацией от «___» __________ 20___г.* по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________

(указывается место нахождения животного без владельца на момент отлова)

и произведена транспортировка животного без владельца из места отлова
в приют для животных ____________________________________________

_______________________________________________________________.

(указывается наименование и место нахождение приюта для животных)

Видеозапись процесса отлова животного:___________________________

_____________________________________________________________ (название файла)

Способ обездвиживания __________________________________________

Вид животного ____________ порода _____________ пол животного _____

Возраст (примерный) ____________________________________________

Масса животного _______________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________

Окрас животного __________________________________________________

Особые приметы (в том числе электронный микрочип, клеймо и т.п.):

__________________________________________________________________

Заявитель:*________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование и место нахождения юридического лица
или Ф.И.О., адрес места жительства, телефон физического лица
(в случае получения от физического лица согласия на обработку персональных данных)

 

* указанная информация не заносится в карточку учета в случае осуществления отлова животных без владельцев в рамках утверждаемого государственной ветеринарной организацией Архангельской области плана отлова животных без владельцев

 

Представитель

организации, осуществляющей       

отлов животных без владельцев _____________ ____________ ___________

(подпись)         (Ф.И.О.)           (дата)

 

Представитель                 

приюта для животных              _____________ ____________ ___________

(подпись)         (Ф.И.О.)           (дата)

 

________________________________________________________________

 

 

Первичный осмотр

и оценка состояния здоровья: «___» ______________ 20__ г.

 

Результаты:__________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Проведены специалистом в области ветеринарии ___________ ___________

(подпись)            (Ф.И.О.)

 

_______________________________________________________________

 

 

Стерилизация/кастрация: «___» _______________ 20__ г.

 

Проведена специалистом в области ветеринарии ___________ ___________

(подпись)            (Ф.И.О.)

 

______________________________________________________________

 

 

Присвоенный уникальный идентификационный номер __________________

(номер бирки)

 

________________________________________________________________

Вакцинация против бешенства: «___» ______________ 20___ г.

Вакцина: ___________________________ Серия № _________________

Вакцинация против иных заболеваний: «___» ______________ 20___ г.

Вакцина: ___________________________ Серия № _________________

 

Проведена специалистом в области ветеринарии ___________ ___________

(подпись)            (Ф.И.О.)

 

______________________________________________________________

 

Клинический осмотр:** «___» ________________ 20__ г.

 

Рекомендации:_____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ветеринарная помощь (при необходимости):____________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________

 

Проведен специалистом в области ветеринарии ___________ ___________

(подпись)            (Ф.И.О.)

 

** указывается информация об осуществлении лечебно-профилактических мероприятий за период нахождения в приюте для животных

_________________________________________________________________

 

 

Выбытие: «___» _________________ 20__ г.

 

Возврат животного владельцу: ______________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца животного, адрес места проживания, телефон (в случае получения от него

согласия на обработку персональных данных) и основания возврата)

 

Представитель                 

приюта для животных           ______________ _______________

(подпись)        (Ф.И.О.)

 

Передача животного новому владельцу: _______________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. нового владельца, адрес места проживания, телефон (в случае получения от него

согласия на обработку персональных данных) и основания возврата)

 

Представитель                 

приюта для животных           ______________ _______________

(подпись)        (Ф.И.О.)

 

Адрес возврата животного на прежне место обитания: ___________________

__________________________________________________________________

Видеозапись процесса возврата животного на прежне место обитания: ______

_______________________________________________________________

(наименование файла)

 

Представитель                 

организации, осуществляющей       

отлов животных без владельцев _____________ ____________ ___________

(подпись)         (Ф.И.О.)           (дата)

 

 

Умерщвление (эвтаназия): «___» _______________ 20__ г.

Утилизация: «___» ________________ 20__ г.

 

Проведена специалистом в области ветеринарии ___________ ___________

(подпись)            (Ф.И.О.)

 

Представитель специализированной организации ___________ __________

 (подпись)    (Ф.И.О.)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

к Порядку осуществления деятельности

по обращению с животными
без владельцев на территории Архангельской области

форма

З А Я В Л Е Н И Е

О возврате потерявшегося животного

 

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца потерявшегося животного)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства)

прошу вернуть мне потерявшееся животное ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указываются все данные о потерявшемся животном, вид, пол, порода, возраст, окрас, характеристика волосяного покрова, наличие ошейника (шлейки),микрочипа, жетона, регистрационных знаков, специальной бирки (клипсы) с уникальным номером, особые приметы и отметины, особенности походки
и передвижения и иное)

В подтверждение представляю следующие документы и материалы* _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указываются документы и материалы, подтверждающие право собственности потерявшегося животного, прилагаемые к заявлению)

 

Приложение: 1.

2.

3.

 

* при наличии свидетельских показаний, они приобщаются к настоящему заявлению

 

На обработку своих персональных данных _____________________________

                                                                     (согласен/не согласен)

 

________________ __________________________________ _______________

  (подпись)                (Ф.И.О) (дата)

___________