Тактика восстановительного обучения при афазиях

Выше мы остановились на вопросах стратегии преодоления ВПФ при афазиях в основном сосудистого генеза. Как показал многолетний опыт работы с больными с афазией, спонтанное восстановление речи при афазии происходит чрезвычайно ред­ко, и то только у абсолютных левшей в течение одного дня или в течение 1—2 недель: как правило, эти больные не нуждаются в логопедической помощи. При травмах головного мозга при­мерно в 80% ВПФ у пациентов восстанавливаются в течение от двух недель до двух месяцев вследствие того, что очаг пораже­ния находится вблизи речевых зон и является весьма локаль­ным поражением мозга. Конечно, большую роль в таком бы­стром восстановлении играет сохранность сосудов головного мозга и отсутствие атеросклероза у больных молодого возраста.

Однако при тяжелых массивных черепно-мозговых травмах восстановление ВПФ спонтанно не происходит, это же касает­ся и всех случаев афазий сосудистого генеза, именно в связи с этим проводятся систематические логопедические занятия, то есть помощь извне, называемая восстановительным обучением или перестройкой нарушенных ВПФ, основанной на эквипо-тенциальности мозга и динамической организации ВПФ.

Как мы уже говорили выше, решающую роль в преодоле­нии афазий играет зрительное восприятие — не только чтение, но и соответствующие читаемому рисунки, чтение слов, узна­вание и чтение про себя цифр, решение примеров под контро­лем логопеда.

Прежде всего необходима беседа с родственниками боль­ного с целью объяснения им причины нарушения речи и ха­рактера, особенностей нарушения речи. Логопед должен объ­яснить родственнику больного, что мозг велик, допустим, как земной шар, что инсульт или травма головного мозга локаль­ны, что, опираясь на сохранные отделы мозга, возможно пре­одолеть у больного речевые расстройства, что нужно принести для больного общую тетрадь, в которой логопед будет писать задания по восстановлению речи у больного, и шариковую ручку, что хорошо бы было, чтобы «письменные принадлеж­ности» больного лежали в прозрачной папке или пакете, и что логопед надеется на помощь близких, помогающих больному выполнять задания логопеда.

В 1997—2000 гг. вышло наше «Пособие» — сборник упраж­нений для преодоления сложных речевых расстройств, в кото­ром логопед найдет материал для беседы с родственниками больного. В этом «Пособии», состоящем из нескольких разде­лов, приведены циклы задания для преодоления всех форм афазии и рекомендаций по преодолению дизартрии. Особен­ностью «Пособия» является то, что оно построено на 2000 (двух тысячах!) рисунков и соответствующих им слов, предло­жений и текстов, предлагающих больному соотнести прочи­танное с рисунком, иными словами, больному облегчается прогнозирование в понимании читаемого (или в понимании какой-либо «сложной» речемыслительной операции), задания для преодоления акустико-мнестической, амнестико-семанти-ческой или динамической афазии могут быть использованы на заключительном этапе восстановительного обучения при акус-тико-гностической сенсорной, афферентной и эфферентной моторных афазиях.

При знакомстве с родственниками больного обязательно надо узнать специальность или специальности больного, уз­нать, любил ли он читать, какие у него были увлечения, хобби и о «климате» в семье.

В вышеуказанном пособии, рассчитанном на помощь боль­ному его родственников, 360 страниц, и в каждом разделе — все задания пронумерованы отдельно, причем в «задаче» зада­ния, написанной курсивом, указано, сколько раз, на сколько дней оно рассчитано. Это многократное выполнение больным одного и того же задания, вначале по частям, затем полностью, позволяет ему почувствовать, осознать, что вначале оно было для него трудным, а затем постепенно стало доступным. В свя­зи с этим нумерация заданий (всего 521 задание) для каждой формы афазии индивидуальная, а нумерация рисунков, на ко­торые есть ссылка в каждом задании, единая для всего «Посо­бия». Ко многим «заданиям» приводится группа рисунков под одним общим номером. В «заданиях» приводятся «слова для справок», которыми больной может пользоваться, особенно это касается «пропущенных» в слове или предложении букв и слов, которым соответствует определенное число точек, что облегчает больному операцию контроля за выполняемым зада­нием. Итак, при всех формах афазии мы опираемся не только на все сохранные структуры мозга, но и на помощь прогнози­рования, планирования лобных долей мозга, формирования контроля, осознания больным постепенного улучшения его речевых возможностей, то есть на формирование установки на преодоление нарушений счета, письма, чтения и устной речи.

Существенен вопрос о взаимоотношении логопеда с боль­ным. Отношение логопеда должно соединять в себе такт хоро­шего врача и обаяние учителя русского языка и литературы, за­нимающегося с любимым, подающим большие надежды не­грамотным учеником. Во все времена у учителей всех специальностей были свои любимчики. Мать всегда больше любит больного ребенка. Именно в силу всех этих обстоятельств логопед есть и врач-психотерапевт, и педагог, и мать, и сестра. Как логопед не должен формально (от минуты до мину­ты рабочего дня) относиться к своему ученику, так и больной не должен бояться показать логопеду свои ошибки в счете, письме или построении фразы по картинке. Можно применять в работе с больными и «условную» систему оценок: оценку 6+ (шесть с плюсом!), поощрение больного — лучший балл во вза­имоотношениях с больным, получившим тяжелую психотрав­му и порой надеющимся только на помощь логопеда. Такого больного следует наблюдать несколько лет, назначая ему амбу­латорные занятия, пока он не вернется к учебе и работе.

В рекомендуемом нами «Пособии» использован словарь повседневной жизни, включая пословицы, поговорки, метафо­ры, синонимы, антонимы и омонимы. Однако логопед должен иметь словари этих речевых «единиц», познакомиться с про­фессиональной лексикой больного, иметь в своем рабочем ар­сенале рисунки X. Бидструпа и других художников юмористов и карикатуристов, небольшие вырезки из популярных газет и журналов, наклеенных на карточки из картона или плотной бумаги, и репродукции (в виде открыток) картин Третьяков­ской галереи и т.п. Логопед должен быть не только хорошо воспитанным, тактичным человеком, но и высокообразован­ным, хорошо знать отечественную и зарубежную литературу, живопись, то есть должен быть эрудированным человеком, с которым любой больной от малограмотного чернорабочего до академика занимался бы с удовольствием, не пропуская заня­тий и стремясь к максимальному преодолению той беды, кото­рая с ним случилась.

При описании тактики восстановительного обучения при той или иной форме афазии мы будем приводить краткий макет беседы логопеда с родственниками больного и примеры «заданий» больному в процессе восстановления у него нару­шенных ВПФ.

После инсульта больной с сенсорной афазией воспринимает родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляются тем, что он не слышит своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. Казалось бы, что все, что мы говорим, мы можем написать, но неожиданно выявляется, что ваш больной и писать не может, не может он и читать, так как письмо и чтение базируются на звуковой системе языка. Примечательно, что при этом у боль­ного в целом остаются сохранными интеллект и психика. Больной без двигательных нарушений считает себя здоровым, стремится уйти на работу и т.п. Как помочь больному понять, что он болен, что у него должен быть постельный режим?