Коррекция назначаемой жидкости

Уменьшение	Коэффициент
Увлажненный вдыхаемый воздух	× 0,75
Гипотермия	- 12% на каждый оС
Высокая влажность окружающей среды	× 0,7
Почечная недостаточность	× 0,3 + диурез
Увеличение	Коэффициент
Полная активность + оральное кормление	× 1,5
Лихорадка	+ 12% на каждый оС
Комнатная температура >31 оС	+ 30% на каждый оС
Гипервентиляция	× 1,5
Новорожденные: недоношенные (1-1,5 кг) лучистое тепло фототерапия	× 1,2 × 1,5 × 1,5
Ожоги: первый день последующие дни	+ 4% на 1% площади ожога + 2% на 1% площади ожога

 

Гиперинфузионный режим или режим гипергидратации (РГГ) = 1,7ФП + ПП, где 1,7ФП отражает гиперинфузию в объеме «ФП + суточный диурез» (суточный диурез в среднем составляет 0,7 часть ФП), т.к. показано, что такая сверхнагрузка легко переносится больным, не имеющим почечной недостаточности (ОПН). Противопоказания к РГГ: возраст до 1 года (высокая гидрофильность тканей и незрелость систем выведения избытков жидкости из организма); ренальная и постренальная ОПН; преренальная кардиогенная ОПН; сердечная недостаточность; отек головного мозга.

Гипоинфузионный режим или режим дегидратации (РДГ) = 1/2 — 2/3 от РНГ в зависимости от клинической ситуации, а также от величин ЦВД. Является лечебным режимом, показанным при ренальной, постренальной и преренальной кардиогенной ОПН; сердечной недостаточности; отеке головного мозга.

3. Избрать режим нагрузки условным белком, что зависит от возраста: до 3 лет – 2 г/кг/сут; до 7 лет – 1,5 г/кг/сут; до 15 лет – 1 г/кг/сут. Основная задача вводимого белка – поддержать онкотическое давление. Если говорить о гипопротеинемии, когда возникает мысль о форсированной дотации белка, надо иметь ввиду, что наиболее вероятная ее причина – гипергидратация со снижением Ht. Гипопротеинемия ниже 48 г/л ведет к формированию безбелковых отеков со снижением объема циркулирующей плазмы и купируется альбумином. Необходимое количество альбумина в этих случаях можно рассчитать по формуле:

Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2,

где ОБж – желательный уровень общего белка в г/л, ОБф – фактический уровень общего белка в г/л, ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0,04 л/кг массы.

Белоксодержащие растворы имеют разную концентрацию, которой соответствует содержание белка в граммах в 100 мл раствора: 5% — 5 г, 10% — 10 г и т.д. Кровь и плазма не являются специализированными препаратами дотации белка и для этого использоваться не должны в связи с опасностью и экономической нерентабельностью. Однако, если кровь и плазма используются по своему прямому назначению, они должны входить в учет общей белковой нагрузки как 15% (кровь) и 6% (плазма) белковые растворы.

4. Во избежание кетоза на каждый 1 грамм условного белка должно рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации. Необходимость использования при этом инсулина вызывает серьезные сомнения, т.к. при обычном темпе введения глюкозы 0,5-0,75 г/кг/час утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет витальную угрозу церебральной гипогликемии.

5. Избрать оптимальный режим нагрузки электролитами, который заключается в обеспечении суточной потребности в них, учитывая физиологические потери. Физиологическая потребность в основных электролитах представлена в таблице 8.

Таблица 8

Физиологическая потребность в основных электролитах

Электролиты/возраст	0-1 год	1-15 лет
Na+		1-2
K+		1-2
Ca2+	0,5 -
Mg2+	0,15	0,1
Cl-		1-2

 

Натрий может быть обеспечен растворами кристаллоидов и коллоидов, лучше изотоническими, содержание натрия в которых колеблется в физиологических пределах (130-150 ммоль/л). Удобен также 5,85% молярный раствор NaCl, содержащий в 1 мл 1 ммоль натрия.

Калий используется в виде 7,5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т.к применение неразведенного раствора жизнеопасно. Концентрация калия в инфузионных растворах не должна превышать 20 ммоль/л.

Молярным раствором кальция является 5,5% CaCl_2, который также применяется как добавка, но не смешивается с растворами калия.

Содержание электролитов в ммоль в наиболее часто используемых растворах и препаратах представлено в таблице 9.

Таблица 9

Содержание электролитов в наиболее часто используемых растворах и препаратах

Препараты	Содержание электролитов в ммоль
1 г NaCl	17,2 ммоль Na
1 г KCl	13,4 ммоль Na
1 г NaHCO3	12,2 ммоль Na
1 г Na лактат	8,9 ммоль Na
1 г K ацетат	10,2 ммоль K
1 г Ca глюконат	2,3 ммоль Ca
1 г CaCl2	4,5 ммоль Ca
1 г MgSO4	4,0 ммоль Mg

 

6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.

7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.

8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.

Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:

- шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;

- индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);

- центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;

- диурезу.

Лабораторный контроль:

- Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl^- сыворотки

- глюкоза, мочевина, креатинин плазмы

- эритроциты, Hb, Ht

- удельная плотность мочи

- исходя из Na⁺, K⁺, мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы

- исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH

- исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.

Таблица 10