Принципы инфузионной терапии у детей — КиберПедия 

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...

Принципы инфузионной терапии у детей

2017-05-18 545
Принципы инфузионной терапии у детей 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Принципы инфузионной терапии у детей

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава

Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Кафедра педиатрии ФПК и ППС

КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»

Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В.

 

 

Принципы инфузионной терапии у детей

 

 

Барнаул – 2010

Печатается по решению Центрального Координационного Методического Совета (протокол № от)

 

Кафедра детской хирургии, анестезиологии, реанимации

и интенсивной терапии

Кафедра педиатрии ФПК и ППС

КГУЗ Алтайская краевая клиническая детская больница

Авторы:

Завьялов Алексей Егорович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, врач высшей категории; Илинская Лариса Михайловна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, врач высшей категории; Мешков Михаил Васильевич, к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации АККДБ, заслуженный врач России, врач высшей категории; Курдеко Ирина Валерьевна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС; Миллер Юлия Владимировна, заведующая отделением педиатрическим для недоношенных детей, врач высшей категории.

Под редакцией:

д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Федорова А.В.

Принципы инфузионной терапии у детей. Учебное пособие / Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2010. – с.

В учебно-методическом пособии отражены основные принципы проведения инфузионной терапии у новорожденных и детей старшего возраста, представлены современные препараты жидкостной терапии, которые применяются в педиатрии и неонатологии, возможности инотропной поддержки.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-неонатологов, педиатров и реаниматолого

Определение инфузионной терапии

 

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) – метод лечения, который дает возможность парентерального введения в организм различных веществ и медикаментозных препаратов и направлен на поддержание основных функций и биохимических процессов в организме.

Цель проведения инфузионной терапии:

1. Поддержание волемического статуса (объема циркулирующей крови — ОЦК);

2. Поддержание солевого состава (ионного баланса);

3. Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);

4. Дезинтоксикация;

5. Пассивная иммунизация;

6. Обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами;

7. Парентеральное введение медикаментов.

План проведения инфузионной терапии:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Масса тела до заболевания

4. Масса тела до начала ИТ

5. Точное распределение рассчитанных объемов вливаемой жидкости (мл/мин)

6. Перечень применяемых растворов и время их введения

7. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же по окончании инфузии

8. Частота дыхания (каждый час) (ЧД)

9. Частота сердечных сокращений (каждый час) (ЧСС)

10. Артериальное давление (каждый час) (АД)

11. Температура тела (каждый час)

12. Диурез (желательно почасовой)

13. Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям)

14. Центральное венозное давление (ЦВД)

15. Лечебные назначения с указанием времени

Таблица 1

Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста

Возраст Потребность в жидкости, мл/кг Диурез, мл/сут  
3 мес 140-160 250-450  
12 мес 120-135 400-500  
3 года 100-110 500-600  
6 лет 90-100 600-700  
10 лет 70-85 650-1000  
14 лет 50-60 1000-1400  

 

Объем жидкости за 1 час рассчитывается по формуле:

Объем жидкости за 1 час = общий объем ИТ / количество часов ИТ

В таблице 2 представлена скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста ребенка.

Таблица 2

Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (Ю.Ф. Исаков и соавт.)

Возраст Форсированное введение Медленное введение
  мл/мин капли/мин мл/мин капли/мин
Новорожденные 1,6   0,4  
3 мес     0,5  
1 год 3,6   0,9  
3 года 4,8   1,2  
6 лет 6,4   1,6  
9 лет 8,4   2,1  

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Нарушения водно-электролитного баланса приводят к тяжелым болезненным состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением жидкостного баланса, что обозначается в клинике как дегидратация или гипергидратация.

Дегидратация

Острое обезвоживание (или дегидратация) является результатом потери жидкости, в частности, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной рвотой. Характерная клиника: сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, большого родничка, нарастание дефицита массы тела. Признаки гемодинамических расстройств усиливаются по мере нарастания дегидратации. Из лабораторных признаков обращает внимание резкое повышение относительной плотности плазмы крови, гематокрита, а также изменение показателей электролитов крови (Na+ и K+). Последовательность действий при возникновении дегидратации:

I - определить степень дегидратации;

II - восстановить ОЦК, если пациент находится в состоянии шока;

III - определить тип дегидратации;

IV - провести регидратацию соответственно типу обезвоживания;

V - лечить подлежащую причину и предупредить дальнейшую потерю жидкости.

I этап. Диагностика степени дегидратации содержится в таблице 3.

Таблица 3

Степень дегидратации

Признаки Легкая Средняя Тяжелая
Потеря веса (%)      
Дефицит жидкости (мл/кг)      
Витальные признаки:      
пульс норма учащенный очень частый, нитевидный
АД норма от нормы до низкого шоковое
дыхание норма глубокое глубокое и частое
дети до 1 года жажда, беспокойство, тревога жажда, беспокойство, тревога или летаргия сонливость до комы, вялость, потливость
дети старше 1 года жажда, беспокойство, тревога жажда, беспокойство, тревога и постуральная гипотензия Обычно кома, цианоз
Кожа:      
цвет бледная сероватая пятнистая
похолодание вниз от середины предплечья/голени от середины плеча/бедра вся конечность
капиллярное наполнение (сек) 3-4 4-5 >5
Тургор кожи норма снижен значительно снижен
Передний родничок норма запавший значительно запавший
Глазные яблоки норма запавшие значительно запавшие
Слезы есть +/- отсутствуют
Слизистые влажные сухие очень сухие
Пот в подмышечной впадине есть нет нет
Моча:      
диурез (мл/кг/час) < 2 < 1 < 0,5
удельная плотность 1,020 1,020-1,030 > 1,030
ацидоз - +/- +
повышенный азот мочевины крови - + ++

 

II этап. Выведение из дегидратационного гиповолемического шока:

1) Можно использовать современные растворы – Волювен 130/0.4 9:1 (25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.

2) При отсутствии эффекта повторить этап 1)

3) Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее

4) При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения

III этап. Учитывая данные результатов анализа уровня содержания электролитов сыворотки крови и прочих признаков, диагностировать тип дегидратации, что будет основанием к проведению регидратации соответственно этому типу, т.е. переходу на следующий этап лечения. Нормальные величины лабораторных показателей еще не исключают дегидратации. Это нужно учитывать при оценке результатов.

Дегидратация может быть изотонической (изоосмолярной, изонатриемической), гипотонической (гипоосмолярной, гипонатриемической) или гипертонической (гиперосмолярной, гипернатриемической). При изотонической дегидратации (встречается в 70-80% случаев) организм теряет воду и электролиты поровну (вводятся изотонические электролитные растворы – 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl). При гипотонической дегидратации (встречается в 15-20% случаев) в большей степени теряются электролиты (вводятся изотонический или гипертонический раствор NaCl, затем параллельно 20% раствор глюкозы), а при гипертонической (встречается в 5-10% случаев) – вода (вводятся растворы с низким содержанием электролитов – 5% раствор глюкозы). Диагностика типа гидратации в зависимости от анамнеза, физикальных и лабораторных данных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 9

Содержание электролитов в наиболее часто используемых растворах и препаратах

Препараты Содержание электролитов в ммоль  
1 г NaCl 17,2 ммоль Na  
1 г KCl 13,4 ммоль Na  
1 г NaHCO3 12,2 ммоль Na  
1 г Na лактат 8,9 ммоль Na  
1 г K ацетат 10,2 ммоль K  
1 г Ca глюконат 2,3 ммоль Ca  
1 г CaCl2 4,5 ммоль Ca  
1 г MgSO4 4,0 ммоль Mg  

 

6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.

7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.

8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.

Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:

- шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;

- индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);

- центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;

- диурезу.

Лабораторный контроль:

- Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- сыворотки

- глюкоза, мочевина, креатинин плазмы

- эритроциты, Hb, Ht

- удельная плотность мочи

- исходя из Na+, K+, мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы

- исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH

- исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.

Таблица 10

Гипонатриемия

У детей гипонатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:

1. Медикаментозные:

а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.

б) у детей старше – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.

2. Эндокринные:

а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.

б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.

3. Почечные:

а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.

б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.

4. Желудочно-кишечные:

а) у новорожденных – данных нет.

б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.

5. Со стороны ЦНС:

а) у новорожденных – данных нет.

б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.

6. Прочие:

а) у новорожденных – отрицательный баланс Na+, вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na+ у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.

б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.

Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:

1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;

2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na+, а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na+ при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:

(Na+ желаемый – Na+ фактический) × вес тела в кг × 0,6 = дотация Na+ в ммоль,

где 0,6 или 0,65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.

Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na+).

Гипернатриемия

Основные причины развития гипернатриемии (уровень Na+ в сыворотке крови более 150 ммоль/л):

1. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды:

а) неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путем, а также в результате фототерапии;

б) центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ) – врожденные таламо-гипофизарные нарушения, приобретенные таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области;

в) нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ) – врожденная нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ, биохимические причины (гиперкальциемия, гиперкалиемия), диетические причины (тяжелая белковая недостаточность или существенное ограничение в NaCl), лекарственные причины (карбонат лития, амфотерицин В и др).

2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды:

а) чрезмерное «укутывание» детей раннего возраста;

б) новорожденные, получающие фототерапию или содержащиеся в кювезах без термоконтроля;

в) диарея или колит;

г) рвота;

д) профузная потливость;

е) гиперосмолярная некетотическая кома;

ж) гипертонический диализ;

з) почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая хроническую почечную недостаточность, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз;

и) высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины;

к) диуретики.

3. Гипернатриемия, обусловленная избытком Na+:

а) повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями;

б) избыточное введение NaHCO3;

в) заглатывание морской воды или утопление в ней;

г) синдром Кушинга или избыточное введение глюкокортикоидов;

д) гиперальдостеронизм или избыточное введение минералокортикоидов.

Лечение гипернатриемии при отсутствии дегидратации заключается в устранении причины. Осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем в течение 36-48 часов. Для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/час во избежание отека головного мозга и судорог. Объем необходимой инфузии может быть рассчитан по формулам:

1) фактический объем общей воды (TBWn)

TBWn = 0,65 × вес тела в кг

2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

где Na(a) – Na+ фактический, Na(n) – Na+ долженствующий

3) относительный дефицит общей воды (WD, л)

WD = TBWw – TBWn

Гипернатриемическая дегидратация встречается у детей менее 27 нед гестации, однако ее клинические проявления имеют место и у детей до года в связи с диареей. Симптоматика обычно появляется при дегидратации с потерей веса 8-10% — снижение тургора тканей, сухость слизистых и т.д. Шок развивается редко. По мере нарастания гипернатриемии нарастает и церебральная симптоматика – судороги, кома. При Na+ выше 160 ммоль/л – возбудимость и тремор, 180-200 ммоль/л – прогрессирование комы до смерти. У части детей при Na+ выше 150 ммоль/л развивается гипергликемия и гипокальциемия, которые купируются самостоятельно по мере разрешения гипернатриемии.

Коррекция гипернатриемии должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности. Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа заключается в следующем:

1. при Na+ выше 175 ммоль/л: диализ;

2. при Na+ 155-175 ммоль/л:

- шок: 5% альбумин 20 мл/кг или Волювен 130/0.4 9:1 25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет;

- 1 час лечения: кристаллоиды (например, Йоностерил) 10-20 мл/кг;

- следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоиды;

- в дальнейшем в течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением Na+ в пределах 10 ммоль/сут.

Гипокалиемия

Основные причины гипокалиемии (снижение К+ в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л):

1. Гипокалиемия без потери К+:

- ложная при лейкемии (100000-250000 в куб.мм);

- трансцеллюлярное шунтирование при алкалозе, избытке инсулина, введении α-адренергических агонистов, интоксикации барием.

2. Гипокалиемия с потерей К+:

- нутритивная (недостаточное поступление);

- экстраренальные причины: обильная перспирация, потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, стомы), геофагия (землеедство), злоупотребление слабительными;

- ренальные причины: почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, применение ингибиторов карбоангидразы;

- потеря хлора: рвота, кистофиброз, диуретики;

- калиевое истощение: пиелонефрит, интерстициальные нефриты, потеря магния, постобструктивный диурез, диуретическая фаза острого тубулярного некроза, диуретики, антибиотики, некоторые наследственные калийистощающие расстройства;

- эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм (первичный, вторичный), высокая концентрация глюкокортикоидов, синдром Кушинга, эктопический АКТГ.

Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо переносится. Большие потери дают дают клиническую симптоматику, в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К+ менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К+ менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, снижение вольтажа зубца Т, появление зубца U. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением К+.

Лечение гипокалиемии требует особой осторожности, поскольку размеры потерь К+ трудно измерить клинически. При введении К+ внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены. При больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные вены.

Расчет дефицита К+ может быть осуществлен по формуле:

+ желаемый — К+ фактический) × кг веса тела × 0,3

Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом.

Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора К+, коим является 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К+), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут, младшего – 1,5 ммоль/кг/сут, старшего – 1 ммоль/кг/сут.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может ожидаться в следующих случаях:

1. Псевдогиперкалиемия: при гемолизе in vitro, тромбоцитозе (более 1000000 в куб.мм) или лейкоцитозе (более 500000 в куб.мм), при технических трудностях с венепункцией во время забора крови.

2. Трансцеллюлярное шунтирование: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, гипергликемии с инсулиновой недостаточностью, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз, асфиксия, лизис опухоли, отторжение трансплантированных органов), при дигиталисной интоксикации, введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.

3. Повышенная нагрузка калием: при дотации калия через рот или парентерально, использовании старой консервированной крови, при гемолизе, геофагии, использовании лекарств с высоким содержанием К+ (например, калиевая соль пенициллина).

4. Сниженная ренальная секреция К+: при острой и хронической почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К+-сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии, болезни Аддисона, при наследственном (семейном) или приобретенном (обструктивном) дефекте почек по выведению К+.

О гиперкалиемии говорится при уровне К+ в сыворотке выше 5,5 ммоль /л с реальной угрозой для жизни при уровне 7,5 ммоль/л и выше.

Клинические проявления гиперкалиемии выражаются нарушением электро-физиологической активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.

Лечение гиперкалиемии зависит от концентрации К+ в плазме, функции почек и середечных проявлений:

1. Лечение легкой гиперкалиемии:

- снизить поступление К+ в организм (диета);

- отменить К+-содержащие препараты или К+-сберегающие диуретики;

- устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na+);

- в ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К+ (лазикс).

2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К+:

- глюконат Ca2+ 100-200 мг/кг.

3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К+ в клетку):

- глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;

- гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К+ с мочой).

4. Удаление К+:

- лазикс 1 мг/кг;

- диализ;

- гемофильтрация.

Гипокальциемия

Основные причины гипокальциемии:

1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ):

- неонатальная гипокальциемия: ранний гипокальциемически-кальцитонин-ПГТ дисбаланс; транзиторный гипопаратиреоидизм;

- врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия паращитовидных желез; псевдоидиопатический гипопаратиреоидизм;

- приобретенный гипопаратиреоидизм: идиопатический гипопаратиреоидизм; генетический аутоиммунный гипопаратиреоидизм; хирургический гипопаратиреоидизм.

2. Неадекватная реакция тканей-мишеней на ПТГ:

- дефицит витамина Д или блок метаболического цикла, ведущий к дефициту активных метаболитов (например, нутритивный дефицит витамина Д, хроническая почечная недостаточность, витамин Д-зависимый рахит); псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия, гипокалиемия; инфекция.

Лечение симптоматической гипокальциемии включает внутривенное введение солей Ca2+ (хлорида, глюконата). Обычно вводится 10% раствор глюконата Ca2+ в дозе 15-18 мг/кг чистого Ca2+ (в 1 мл 10% раствора глюконата Ca2+ содержится 9 мг чистого Ca2+) в/в медленно в течение 10 мин. Следует при этом контролировать возможную сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении. Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого Ca2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов. Это позволяет повысить уровень Ca2+ на 0,5-0,75 ммоль. В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в Ca2+составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью молярного (5,5%) раствора CaCl2, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Ca2+.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики, которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию. Обычно это слабость, анорексия, тошнота, снижение внимания, дезориентация, ступор и кома. Сердечная аритмия проявляется укорочением интервала QT, гипертензией. Со стороны почек может быть полиурия вследствие неспособности концентрировать мочу, снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз и нефрокальциноз. Тяжелая и внезапная гиперкальциемия (более 4,25 ммоль/л) может привести к дегидратации, азотемии, коме и смерти.

Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью, неоплазмы (множественная миелома, костные метастазы), потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, иммобилизация, терапия тиазидами, тиреотоксикоз, семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия, инфантильная гиперкальциемия.

Большинство из перечисленных состояний в детском возрасте встречаются довольно редко. Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca2+. При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca2+ из костей.

Гипомагнеземия

Причины гипомагнеземии:

1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки», злоупотребление слабительными, белково-калорийное голодание, желудочно-кишечные свищи.

2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды), циклоспорин А.

3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет.

4. Прочие: массивная кровопотеря или обменная трансфузия.

Клиника гипомагнеземии: изменение личности, тремор, судороги, гипопедальный спазм, сердечные аритмии. Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. По некоторым данным, внутривенного введения магнезии следует избегать из-за опасности развития гипотензии. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг. Парентеральное введение может быть достаточно частым. Такие большие дозы позволяют повысить Mg2+ до 1 ммоль/кг.

Гипермагнеземия является, как правило, ятрогенным осложнением чаще в связи с почечной дисфункцией. Клиника проявляется при сывороточном уровне Mg2+ более 2 ммоль/л. Она заключается в угнетении ЦНС, снижении сухожильных рефлексов, мышечной слабости, параличе дыхательной мускулатуры, гипотензии, брадикардии, аритмиях. Остановка сердца возникает при уровне более 7,5 ммоль/л. Антидотом является Ca2+, в случае нарушения функции почек требуется гемодиализ.

Таблица 11

Варианты жировых эмульсий

Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии Жировые эмульсии с пониженным содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот Жировые эмульсии со специфическим соотношением жирных кислот
Интралипид, липовеноз – длинноцепочечные триглицериды Физические смеси средне- и длинноцепочечных триглицеридов – Липовеноз МСТ, Липофундин Структурированные триглицериды (средне- и длинноцепочечные) — Структолипид Жировая эмульсия на основе рыбьего жира – Омегавен Среднецепочечные триглицериды, соевое масло, оливковое масло, рыбий жир — SMOFlipid

Интралипид – применяется в составе парентерального питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Энергетическая ценность 10% эмульсии – 1,1 ккал/мл; 20% эмульсии – 2 ккал/мл; 30% эмульсии – 3 ккал/мл. Содержащееся в препарате соевое масло состоит из смеси триглицеридов, включающих преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты. Препарат предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот. Применяется в качестве источника энергии и эссенциальных жирных кислот при парентеральном питании, а также в случаях, когда при приеме внутрь невозможно восстановить дефицит эссенциальных жирных кислот. Противопоказан при шоке, выраженных нарушениях липидного обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Побочные действия – тошнота, рвота, гипертермия. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреозом и сепсисом. В этих случаях необходим контроль уровня триглицеридов в плазме. С осторожностью также применяют препарат у новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также с подозрением на легочную гипертензию. При длительном проведении парентерального питания у этих больных необходим контроль количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов и концентрации триглицеридов. Интралипид может изменять лабораторные показатели, поэтому указанные исследования лучше проводить через 5-6 часов после окончания инфузии. У новорожденных и детей раннего возраста рекомендуемая суточная доза может варьировать от 500 мг до 4 г триглицеридов на кг массы тела. Скорость инфузии не должна превышать 170 мг триглицеридов/кг/час. У недоношенных и детей, рожденных с низкой массой тела, инфузию рекомендуют проводить в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы (до 4 г/кг/сут) возможно только при строгом контроле уровня триглицеридов, активности трансаминаз и насыщения крови кислородом.

Липовеноз – жировая эмульсия для в/в введения при проведении парентерального питания, используется как источник энергии (покрывает до 70% энергетических потребностей) и незаменимых жирных кислот. Выпускается в концентрации 10 и 20%. 100 мл содержит 10 г триглицеридов (Липовеноз 10%) и 20 г триглицеридов (Липовеноз 20%). Режим дозирования:

- новорожденные и дети раннего возраста: 5-40 мл/кг/сут Липовеноза 10% или 2,5-20 мл/кг/сут Липовеноза 20%;

- старшие дети и взрослые: 1-2 г триглицеридов на кг массы тела в сутки.

Липофундин МСТ/ЛСТ – восполняет дефицит энергетических субстратов в организме. Является источником энергии и незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот. Вводится в/в медленно 0,25-0,5 капель/кг/мин и равномерно. В течение первых 15 мин скорость введения не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,25-0,5 мл/кг/час (Липофундин 20%); максимальная скорость инфузии – 1,5 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,75 мл/кг/час (Липофундин 20%). Скорость инфузии до<


Поделиться с друзьями:

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.15 с.