Внастоящее время реабилитация у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.
Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся дыхательная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных легочных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активация больных начинается на 1—2-е сутки после
операции в палате хирургического лечения и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам.
В послеоперационном периоде больной находится в кардио-хирургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации.
В реабилитационном отделении при необходимости производятся подбор или коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются психологические аспекты реабилитации и происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки проводится на основании результатов спировелоэргометрической пробы, осуществляемой на 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении.
В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает:
' • лечебную гимнастику (15—20 мин);
• тренировку на велоэргометре (20—30 мин);
• аутогенную тренировку (10 мин).
Продолжительность одного занятия 45—60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.
В настоящее время в зависимости от уровня физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (табл.5.2).
Таблица 5.2. Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации
| Средний уро-
| Энергетическая стоимость, ккал/сут1
|
Группа физической активности
| вень энергозатрат на мышечную работу, ккал/сут
| ЛГ
| велотре-нировки
| дозированная ходьба
| дозированный подъем на ступеньки лестницы
|
1 2 3 4
| 705 500 360 235
| 154 101 78 45
| 206 140 102 70
| 240 180 120 80
| 105 80 50 40
|
1 1 ккал = 4,1868 кДж. 134
Лечебная гимнастика
Задачи:профилактика легочных осложнений, развития спаек, нарушений осанки; постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам.
Занятия ЛГ проводятся групповым методом 1 раз в день продолжительностью 15—20 мин. Широко используются дыхательные упражнения, упражнения на расслабление скелетной мускулатуры, корригирующие упражнения на координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими снарядами (гимнастические палки, мячи).
Процедура Л Г строится в зависимости от послеоперационных сроков, физической работоспособности (функционального класса) и энергозатрат.
Тренировка на велоэргометре
Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвер-тывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза. Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:
I этап(5—6 тренировок) — после 5-минутной разминки
больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки проходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20—30 мин.
II этап(8—10 тренировок) — постепенное увеличение
времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, отдых 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.
III этап(5—6 тренировок) — постепенное увеличение време-
ни тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20— 30 мин.
IV этап(6—8 тренировок) — увеличение времени трени-
рующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.
Дозированная ходьба
Ходьба является первоочередным режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200—400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шагов/мин, или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25—30 мин со скоростью 90— 100 шагов/мин (3—6 км).
Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:
0,029Х + 0.124Y + 72,212,
где X — Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y — частота сердечных сокращений (ЧСС).
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице.
Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности (табл.5.3).
Таблица 5.3. Группы физической активности, рекомендуемые темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема на лестницу
Группа фи-
| Физическая
| Дозированная ходьба
| Дозированные подъемы
|
зической
| работоспо-
|
|
| на лестницу
|
активности
| собность,
|
|
|
|
|
| Вт/кг
| км/день
| темп
| число
| темп в минуту
|
|
|
|
| этажей
|
|
| 2 и более
| 5—6
| 90—100
| 4—5
|
|
| 1,9—1,6
| 4—5
| 80—90
| 3—4
|
|
| 1,5—1,1
| 3—4
| 80—90
| 2—3
|
|
| 1,1—0,5
| 1—2
| 70—80
| 1,2
|
|
После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-
профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалиста-кардиолога.
Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио-респираторной системы достигаются у больных с неослож-ненным послеоперационным течением в сроки 4—6 мес [Маликов В.Е. и др., 1996].
5.1.5. Лечебная физическая культура прихирургическом лечении заболеваний периферических сосудов
Заболевания артерий вызывают ухудшение кровоснабжения при физических нагрузках, а в более тяжелых формах — развитие ишемии в покое. Одним из наиболее ранних признаков заболевания периферических сосудов является нарушение моторно-сосудистых рефлексов, которое часто наблюдается не только при движениях, но и при смене положения тела (извращение позно-сосудистых рефлексов). Нарушение кровообращения изменяет обмен веществ в тканях, вплоть до трофических поражений, приводит к атрофии мышц, резко ограничивает двигательные возможности больного.
Средства ЛФК способствуют улучшению периферического кровообращения и обменных процессов, развитию коллатералей, профилактике тугоподвижности в суставах пораженной конечности, гипотрофии скелетной мускулатуры, нормализации моторно- и позно-сосудистых рефлексов.
В предоперационный период занятия Л Г улучшают функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В процессе подготовки к восстановительным операциям на сосудах необходимо стремиться к увеличению кровотока в пораженной конечности при выполнении физических упражнений, подготавливая таким образом дистальное артериальное русло к увеличенному кровотоку после операции. На фоне общеоздорав-ливающего влияния занятий со значительным общим воздействием на организм применяются специальные упражнения для пораженной конечности: со сменой напряжения и расслабления,
со статическими напряжениями и на релаксацию мышц этой конечности.
Методическим приемом, позволяющим увеличить нагрузку на пораженную конечность, является чередование упражнений, различных по характеру и по вовлекаемым в движение мышечным группам, со сменой исходного положения стоя на положение лежа и сидя.
Занятия Л Г сочетаются с дозированной ходьбой: для каждого больного подбираются протяженность расстояний, скорость ходьбы и время отдыха в такой дозировке, чтобы не вызвать болевых ощущений в ногах. В процессе занятий ходьбой дозировка изменяется вначале за счет увеличения длины отрезков пути, а в дальнейшем повышается скорость передвижения.
В раннем послеоперационном периоде, наряду с профилактикой возможных для послеоперационного течения осложнений (пневмония, бронхит, атония кишечника и др.), особое значение приобретают специальные задачи предупреждения тромбоза в области хирургического вмешательства. С этой целью необходимо при помощи физических упражнений умеренно повысить скорость кровотока в прооперированных сосудах и АД.
Противопоказания к назначению ЛФК:тяжелое состояние больного, обусловленное осложнениями во время операции, шок, кровотечение или опасность возобновления его, состояние острой сердечной недостаточности, тяжелой декомпенсации, эмболии, появившиеся аритмии.
Средства и формы ЛФК.Занятия ЛГ следует начинать через 6—8 ч после операции и проводить в первые дни через каждые 2 ч по 10 мин не менее 5—6 раз в сутки индивидуальным методом.
Двигательный режим на послеоперационном этапе лечения имеет особенности: ранний период продолжается 1—2 дня после операции (IA); периоды малых физических нагрузок — 1Б (3— 4-й день) и НА (5—10-й дни); период средних нагрузок — ПБ (И —18-й день) и тренировочный — III период (18—20-й день до выписки больного из стационара). Двигательный режим расширяют в зависимости от общего состояния больного, его возраста и переносимости физических нагрузок возрастающей мощности.
Критерием назначения ЛГ после операции являются динамические изменения ряда показателей — ЧСС, дыхательных движений, АД при физической нагрузке и время их возвращения к исходному уровню. Увеличение показателей периода реституции по сравнению с перечисленными требует назначения более легкого комплекса физических упражнений.
Систематическое применение физических упражнений в
позднем и отдаленном послеоперационном периоде должно способствовать нормализации моторно-сосудистых реакций, восстановлению силы и объема движений в оперированной конечности [Добровольский В.К., 1982; Журавлева А.И., 1996].
5.2. Реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания