Руководители: к.м.н. Михайлова Е.С., к.б.н. Королёва И.В.

Санкт-Петербургский государственный университет

Кафедра фундаментальных проблем медицины и медицинских технологий

Кафедра терапевтической стоматологии

e-mail: [email protected]

Актуальность. На протяжении последних лет, наблюдается рост количества пациентов молодого возраста с диагнозом агрессивный пародонтит (Борискина О.А., 2010; Levin. L, 2014). От 8 до 10% пациентов в структуре воспалительных заболеваний пародонта занимают пациенты с агрессивными формами пародонтитов (АФП), которые характеризуются ранней утратой функциональной эффективности зубных рядов, тяжелым течением с частыми обострениями и короткими периодами ремиссии, часто низкой эффективностью проводимого лечения. Вопрос образования пародонтопатогенами полости рта микробных ассоциаций был исследован Socransky S.S. с соавт.: было выделено шесть микробных комплексов (от «пурпурного» до «красного»), продемонстрирована связь «красного» (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tanerella forsythia), «оранжевого» (Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Str. Constellatus) и «зеленого» (Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotype B), комплексов с развитием пародонтита. Таким образом, микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов пациентов, страдающих АФП, может служить основой для рациональной антибактериальной терапии, а также важным прогностическим признаком.

Цель исследования. Характеристика микробиоты пародонтальных карманов в контексте клинического статуса пациентов, страдающих агрессивным пародонтитом.

Материалы и методы. Было обследовано 23 пациента (14 женщин и 9 мужчин). Средний возраст пациентов составил 31,13±0,88 лет: от 24 до 37 лет. Средняя давность возникновения заболевания: 10,5±0,82 лет. Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, оценку местного стоматологического статуса, расчет индексов PMA (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс), BOP (индекс кровоточивости при зондировании), CPITN (индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении), Green-Vermillion (индекс гигиены полости рта), КПУ (индекс интенсивность поражения зубов кариесом). Проведена конусно-лучевая компьютерная томография с последующим выявлением: уровня деструкции костной ткани, периапикальных изменений, состояния компактной пластинки кости, костных карманов. Забор микробиологического материала из пародонтальных карманов проводили с помощью стерильных эндодонтических абсорберов Absorbent Paper Points фирмы Euronda (размер №25) погружением в пародонтальный карман в течение 15 секунд (по 3-6 абсорберов). Культивирование факультативных анаэробов проводили на 2,5% плотной среде THB (Difco, США) с добавлением 0,5% дрожжевого экстракта (Helicon, Россия) и 5% крови барана при температуре 37°С и 5% СО₂ в течение 18 часов. Культивирование облигатных анаэробов проводили на описанной выше плотной среде с добавлением селективно-стимулирующей добавки для анаэробов (НИЦФ, Россия) и витамина К в анаэробных условиях в течение 5 суток при 37°С, используя газогенерирующие пакеты (BD GasPak-EZ, США) для анаэробных микроорганизмов. После культивирования проводили подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) выделенных культур. Идентификацию микроорганизмов осуществляли методом масс-спектрометрии MALDI-TOF Microflex LT (Brucker Daltonics, Германия) и методом ПЦР.

Результаты. Для всех пациентов диагностировали генерализованные пародонтальные карманы (24,3±5,06 зубов), в том числе с поражением фуркаций (4,6±0,96 зубов), генерализованной рецессией десны (18,3±3,81 зубов; 1,9±0,39 мм) и генерализованной подвижностью зубов (12,6±2,63 зубов в среднем 1,47±0,3 степени подвижности) при отсутствии (78%) или незначительных (22%) визуальных признаках воспаления. У 74% выявлена экссудация (6,7±1,6 зубов). В 100% случаев - кровоточивость при зондировании пародонтальных карманов (BOP=23,7±4,9%), утрата фестончатости десны, усеченность или полное отсутствие межзубных сосочков. Средние значения индексов для группы составили: PMA=11,09±2,31; КПУ=15,6±3,2; Green-Vermilion=0,8±0,17. У 65% пациентов выявлен толстый биотип тканей пародонта, у 35% - тонкий. Степень деструкции костной ткани всегда достигала значения «более ½ длины корня», у всех пациентов генерализованные (18,3±3,8) костные карманы, тотальная деструкция компактной пластинки кости.

Экспресс ПЦР-диагностика и идентификация выделенных культур методом масс-спектрометрии показали присутствие в пародонтальных карманах представителей «красного комплекса» у 87% пациентов: P. gingivalis (87%), Tr. denticola (65%) и T. forsythia (52%). Все три пародонтопатогена «красного комплекса» были обнаружены у 43% пациентов. В 74% случаев выделены патогены «оранжевого комплекса»: преобладали P. intermedia (61%), также обнаруживали S. сonstellatus (26%) и F. nucleatum (13%). Представители «желтого» и «зеленого» комплексов были определены в 70% и 9% наблюдений соответственно. Следует отметить, что у 87% пациентов обнаруживали представителей более, чем одного комплекса. Представители «зеленого комплекса» всегда встречались в комбинации с «красным», «оранжевым» и «желтым» комплексами одновременно. При культивировании анаэробов выделяли в диагностически значимых количествах (10⁵ и более КОЕ/мл): из факультативных анаэробов представителей рода Streptococcus (70% случаев) и рода Neisseriae (30% случаев); а из облигатных анаэробов - представителей рода Prevotella (22% случаев)и S. сonstellatus (26% случаев). В ходе анализа была обнаружена прямая корреляция между количеством зубов с деструкцией костной ткани и идентификацией патогенов «красного комплекса» (r= 0,6467), в частности P. gingivalis (r= 0,6796) и Tr. denticola (r= 0,6242). Также было обнаружено, что степень нарушения морфологии межзубных сосочков прямо коррелирует с обнаружением F. nucleatum и S. constellatus (r= 0,7935 и r= 0,6666 соответственно). Ношение пациентами съемных протезов обратно коррелировало с представителями «красного комплекса» (r= -0,6379) и прямо коррелировало с S. sanguinis (r=0,6666) и S. gordonii (r=1,0), что скорее всего связано с потерей биотопа для облигатных анаэробов. С выявляемостью красного комплекса обратно коррелировали количество удаленных зубов (r= -0,58) и давность возникновения заболевания (для P. gingivalis r=-0,5013; для T. Denticola r= -0,5873), однако в данном случае прямой связи с выявлением желтого комплекса не обнаружено.

Выводы:

1. Клиническая картина для всех пациентов соответствовала клинике Хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести. У всех пациентов диагностировано генерализованное поражение тканей пародонта: генерализованные пародонтальные карманы глубиной до 6-8 мм, подвижность, рецессия десны, кровоточивость при зондировании, генерализованная деструкция костной ткани и множественные костные карманы.

2. У пациентов с агрессивными формами пародонтита доминировали микроорганизмы «красного комплекса» P. gingivalis, Tr. denticola и T. forsythia, в 87% случаев. Причем у 39% пациентов три пародонтопатогена «красного комплекса» были представлены полностью. На втором месте по встречаемости оказались представители «оранжевого комплекса» P. intermedia, S. сonstellatus и F. nucleatum, в 74% случаев.

3. Анализ данных микробиологических посевов показал преобладание микроорганизмов родов Streptococcus, Neisseriae и Prevotella в концентрациях 10⁵ – 10⁷ КОЕ/мл.

4. Была установлена прямая корреляция между количеством зубов с деструкцией костной ткани и идентификацией пародонтопатогенов «красного комплекса» и между степенью нарушения морфологии межзубных сосочков и обнаружением F. nucleatum и S. сonstellatus.

5. Была установлена обратная корреляция между ношением пациентами съемных протезов и пародонтопатогенами «красного комплекса» и прямая корреляция между ношением пациентами съемных протезов и S. sanguinis и S. gordonii. Подобный феномен с большой вероятностью связан с потерей биотопа для облигатных анаэробов «красного комплекса» и приобретением оптимальных условий для существования стрептококков «желтого комплекса», так как признаки «давность возникновения заболевания» и «количество удаленных зубов» не коррелировали с выявляемостью желтого комплекса.

Список использованной литературы:

1. Dumitrescu A.L. «Etiolоgy and Pathogenesis of Periodontal Disease» - Springer – New York, 2010 – 312 p.

2. Nonnenmacher, C., R. Mutters, and L. Flores de Jacoby. “Microbiological Characteristics of Subgingival Microbiota in Adult Periodontitis, Localized Juvenile Periodontitis and Rapidly Progressive Periodontitis Subjects.” Clinical Microbiology and Infection 7, no. 4 (2001): 213–17.

3. Socransky, S. S., A. D. Haffajee, M. A. Cugini, C. Smith, and R. L. Kent. “Microbial Complexes in Subgingival Plaque.” Journal of Clinical Periodontology 25, no. 2 (1998): 134–44.

4. Дмитриева Л.А. «Пародонтология: национальное руководство» - «ГЭОТАР-Медиа» - Москва, 2013 – 712 c.

5. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. «Пародонтология» - «МЕДпресс-информ» - Москва, 2008 – 548 c.