Несколько банальных, но неочевидных моментов, которые надо знать.

АНАТОМИЯ.

Конечно, ее надо знать, чтобы понимать, куда голову наклонять, куда брызгать и т.д. Но анатомия носа сложна, даже очень сложна. Давайте разбираться. Мы имеем 2 дырочки спереди и 2 сзади. Передние мы видим у нашего носа, а задние называются хоаны, они открываются в глотку. Эти отверстия/дырочки образуют правый и левый носовые ходы. Эдакие туннели. Вот и все. Что тут сложного? 2 туннеля, по входу и выходу в каждой.

Эх, если бы так. Тогда брызнул в отверстия спереди и шагай смело. В реальности, в каждом ходу/туннеле есть 3 горизонтальные перемычки. Они отходят от БОКОВОЙ (со стоны щек) поверхности туннелей и НЕ ДОХОДЯТ до перегородки носа. Поскольку перекрытия неполные, правильнее их назвать карнизы или 3 свисающих крыла. Врачи их называют РАКОВИНЫ НОСА. Я долго думал, какой привести пример для понимания. Наиболее понятно получается так: знаете - есть подвесные кухонные шкафчики, которые открывают вверх. Так вот если вы крышку приоткроете вверх и посмотрите с торца: именно так свисает раковина в носу, как крышка шкафчика. Причем сам шкаф – это щека, и мы смотрим естественно в нос. И свисают они, отходя со стороны щеки. Посередине расположена перегородка носа, так вот до нее они не доходят. Почему эти раковины не падают? потому что они жестко прикреплены к щечной поверхности туннеля (как крыло к корпусу самолета) и состоят из прочного хряща внутри. Получается, что каждый носовой ход – это такой 3-х уровневый туннель, да еще и с мансардой. А именно:

1-ый уровень между небом и самым нижним карнизом (нижней носовой раковиной);

2-ой уровень между нижней и средней носовой раковиной;

3-ий соответственно между средней и верхней раковиной;

Мансарда – пространство ВЫШЕ верхней носовой раковины.

Именно поэтому каждую половину носа ЛОР врачи разделяют на нижний, средний, верхний носовые ходы (это наши уровни) и обонятельную часть (мансарда).

Верхняя раковина меньше остальных и порой она - крошечная.

Eсли посмотреть со стороны перегородки, т.е. изнутри на щеку получится вот такая картина:

 

 

Почему я так подробно останавливаюсь на рассмотрении этих вопросов? Дело в том, что на каждом уровне расположены свои анатомические структуры, очень важные для здоровья, и применяемое лекарство должно попасть именно туда, куда нужно. Чуть дальше это станет совсем понятно.

У нас «жилых» ТРИ носовых хода/уровня:

1-ый уровень: снизу нёбо, сверху первый карниз (нижняя носовая раковина), наиболее объемный этаж, по ней человек вЫдыхает. В передней трети нижнего хода открывается проток слезного канала, по нему слеза стекает в нос, вот почему когда ребенок/взрослый плачет, сразу появляются «сопли».

2-ой уровень: снизу нижняя носовая раковина, сверху средняя. Именно на этом этаже расположено отверстие гайморовой пазухи, ближе кзади. А ближе кпереди расположены тончайшие отверстия передних и средних решетчатых (этмоидальных, по латыни решетчатая кость – этмоидальная кость) лабиринтов (пазух, так повелось, что этмоидальные пазухи врачи называют лабиринтами). И еще ближе кпереди – расположена воронка (такой ход, который действительно похож на воронку) этмоидальной кости. Вот какой важный у нас средний этаж – там много отверстий, которые ведут в пазухи – главным образом в гайморову и этмоидальные лабиринты. И они, естественно, могут воспаляться. Есть еще ход и во фронтальную пазуху, но из-за его протяженности и направления – вероятность развития воспаления в этом направлении существенно ниже предыдущих. Нам достаточно рассмотреть процесс развития воспаления по коротким и опасным путям: в Гайморову Пазуху с большим отверстием и Этмоидальную Пазуху с рядом мелких отверстий.

Вот так АРХИВАЖНЫЙ второй этаж выглядит, если посмотреть со стороны перегородки носа, т.е. изнутри (нижнюю и среднюю раковины отрезали, а то они мешают нашему взору):

 

 

 

 

и 3-ий уровень: снизу средняя носовая раковина, сверху - верхняя раковина. Здесь расположены поля обоняния, этой областью мы чувствуем запахи, в задней части расположены отверстия задней части решетчатого лабиринта.

Область мансарды: тоже поля обоняния, сверху нависает продырявленная пластинка решетчатой кости, сквозь дырочки которой проходят веточки обонятельного нерва. А сзади – достаточно широкое отверстие, ведущее в пазуху клиновидной кости.

 

 

Так вот - когда мы заглядываем в носик, типа открываем дверь нашего дома/туннеля – мы сразу попадаем в нижний носовой ход, на 1-ый этаж. Заглянуть, что там выше и как – не можем, ибо сверху нависает карниз второго этажа. (Если бы можно было – никто бы не прокалывал бы гайморову пазуху, а просто через ЕСТЕСТВЕННОЕ отверстие на 2-ом этаже ее бы лечили при гайморите). В реальности – передний конец нижней носовой раковины гораздо ближе ко входу в нос, чем указано на картинках, и доступ на второй этаж в значительной мере затруднен. Именно поэтому капать/брызгать надо правильно. Но об этом еще чуть дальше.

Момент №1. (уточнение)

по прямой попасть к задним дырочкам (хоанам), за которыми расположены аденоиды можно только из нижнего носового хода (с 1 этажа). Потому что средний и верхний - они как радуга дугообразные, их задние выходы приходят в выход нижнего хода, т.е. к хоанам.

 

Момент №2. (повторение)

когда нос не дышит из-за ринита, аллергии, не важно - это ОТЕК раковин носа, именно они очень хорошо кровоснабжаются, увеличиваются в размерах, набухают и ходы/норки резко уменьшаются в размерах, что препятствует поступлению воздуха.

 

Момент №3. (разъяснение)

когда нос не дышит из-за аденоидов - то проход по ходам носа сохранен, нет соплей (а может и есть, тогда будет + и ринит), а вот задние отверстия (хоаны) просто прикрыты аденоидами с задней стороны, собственно как пробкой в бутылке.

 

Момент №4. (повторение)

Отверстие гайморовой пазухи открывается в СРЕДНЕМ ходу. Ближе к задней части. Соответственно из носа оно не видно - потому что сверху нависает нижняя носовая раковина. Из-за этого и делают прокол, потому что подойти к природному отверстию практически невозможно.

 

Момент №5. (повторение)

Во время вдоха струя воздуха разтраивается - идет по нижнеей, средней и верхней норке. Причем верхняя отвечает за обоняние. А во время выдоха струя в основном идет по нижнему ходу.

 

Вот и вся анатомия))

Можно все это, конечно, забыть, но как правильно капать/брызгать зависело от того, что я рассказал выше. Хотя Вы, уважаемый читатель, можете ознакомиться только с самой техникой. ИТОГО.

Те же препараты в спрее.

Вот тут я несколько подробнее остановлюсь, именно такие лекарственные формы наиболее употребительны. Спрей – это бутылочка под давлением или механический распылитель. Вот здесь запрокидывать голову не надо. Ибо он сам подает лекарство вверх. Но сделать кое что надо. Надо взглянуть на пол, так чтобы глаза смотрели на метр/полтора перед ногами. Именно тогда линия СПИНКИ носа будет отвесна земле. Спрей вертикально. Не глубоко, фактически чуть-чуть в нозде. Более того, очень важно, чтобы кончик бутылочки располагался около кончика носа, а не у основания, мы ФАКТИЧЕСКИ СПРЕЕМ ЧУТЬ ДОЛЖНЫ ОТТЯНУТЬ носик на себя и линия выброса лекарства должна идти вдоль спинки носа.

Для левой ноздри:

Голову наклонить чуть вправо (чтобы струя попала на крыло носа, а не на перегородку), вводим наконечник в левую ноздрю – и пшик на вдохе.

Для правой ноздри:

Голову наклонить чуть влево (чтобы струя попала на крыло носа, а не на перегородку), вводим наконечник в правую ноздрю – и пшик на вдохе.

Ввиду того, что спреи допускают небольшое отклонение бутылочки без изменения характера выброса лекарства, можно никуда не наклоняться и смотреть просто прямо. Тогда, и это важно, посмотрите рисунки, чтобы понять КАК доставить лекарство в средний и нижний ходы. Смысл следующий: мы должны вставить спрей очень неглубоко, 3-5 мм в носик, дно бутылочки на себя, так чтобы линия пшика была вдоль спинки носа и чуть в сторону, чтобы пшик пошел вдоль КРЫЛА НОСА. Пшикать на вдохе. И бутылочка со спреем у самого кончика носа, а не у основания, т.е. не у лица.

Выглядит правильно примерно так (мы должны именно так оттягивать бутылочкой кончи носа, как верхний конец инструмента это делает на рисунке):

 

А теперь посмотрите как это делают все и везде НЕПРАВИЛЬНО:

кто же направляет струю на перегородку, основания раковин вообще ничего не получат и не спадутся полностью! Облегчение будет, но не то, которое нам надо. А между тем сосуды-то заходят в основания, если они спадутся, то спадется и вершина, а вот посыл наоборот – неверный.

 

вообще полный швах, только в нижний ход, а гайморит при этом зреет. Конечно при банальном рините – можно, хотя и неправильно, но если будет намек на гайморит – так мы его и взрастим.

 

 

правильнее, но попадем на верхушки раковин, а не на их основания, эффект будет недостаточным и непродолжительным.

 

 

аналогично предыдущему. Почувствуем лекарство вдоль перегородки, у верхушек носовых раковин и оно стечет в глотку. А надо наоборот – к ОСНОВАНИЯМ!

 

 

Назонекс/Авамис.

Если препараты применяются для лечения сезонной аллергии, отека носа – то ничем не отличается от техники № 2. Если же для лечения аденоидов – тут все по-другому. Нам НЕВАЖНА доставка лекарства в средние и верхние этажи. Более того – это расходует средство в ненужном направлении. Нам надо доставить его к очагу, а он – сразу за хоанами. Т.е. лекарство должно пройти по нижнему ходу транзитом. Наклоняемся и смотрим прямо в пол на свои ноги. Просим свободной рукой пациента/ребенка через голову приподнять кончик носа. Бутылочка со спреем вертикально и даже чуть к себе. Мысленная линия впрыска должна идти ровно перпендикулярно лицу и даже несколько ко рту. Голову никуда не наклоняем. А вот наконечник баллончика все же пробуем ввести глубже, на 10-15 мм. Пшик на вдохе, запрокинули голову. Повторить для следующей ноздри. И только так. Доставить назонекс/авамис к аденоидной ткани – надо уметь, иначе он осядет в носовой полости, совершенно не дав эффекта. А мы будем говорить – нам не помогает. А между тем выходит масса работ, показывающие их отличный эффект.

Дополнения.

А/ если пациент склонен к гайморитам/этмоидитам очень предпочтительно забыть о спреях и лечиться каплями. Текущая капля, особенно при забитом носе, когда носовые пути непроходимы, оказывается гораздо эффективнее спреев.

В/ если у пациента обычный ринит, то эффективность спреев и капель примерно одинакова. Более того – в первые сутки/двое, при сохраняющемся носовом дыхании, тогда и применять сосудосуживающие – не надо. К сожалению, это уже удел очного осмотра. Потому что можно поставить ОРВИ и пропустить гайморит. А можно заниматься гайморитом на ровном месте.

С/ поскольку ряд препаратов применяются поэтапно, то предпочтительно сначала дать проходимость носовым путям, а потом применить препарат для лечения. В противном случае – препарат для лечения (полидекса, изофра и др.) просто не будут доставлены к очагу.

Д/ если наблюдается сильная заложенность носа, то допускается начальная небольшая доза сосудосуживающего препарата для инициирующего открытия, и последующая (через 5-20 минут) – терапевтическая. Особенно спреи, у них нет эффекта текущей капли. Не забывайте, что применять сосудосуживающие препараты дольше 3-5 суток не нужно.

Е/ в который раз – не капайте и не брызгайте сосудосуживающие препараты на перегородку носа – это не приведет к открытию носовых ходов. Более того зачастую наблюдают очаги атрофии слизистой в местах привычного воздействия спрея/капель, это просто разрушает защитную систему носа.

 

Назонекс/Авамис.

На просторах интернета, медицинских сообществах идут жаркие споры по дозировкам препаратов, и выбору – что из них лучше. Все - просто. Есть доказательные исследования, они правда не слишком доступны, но тут спорить не о чем. Все аллергики помнят хороший препарат Фликсоназе фирмы Глаксо. Однако все движется и компания Шеринг Плау вывела на рынок фуроатное производное мометазона (местный глюкокортикоид), которое по всем клиническим и фармакологическим данным превзошло Фликсоназе. Это препарат – НАЗОНЕКС.

Глаксо бросилась догонять, ибо продажи Фликсоназе упали, и сделало фуроатное производное бывшего Фликсоназе. Это препарат АВАМИС. Но! Компания Шеринг разрабатывала препарат Назонекс с нуля, а Глаксо – модифицировало Фликсоназе. Вы спросите – почему все так резко перестроились на выпуск именно мудреных фуроатных стероидов? потому что они обладают минимальным эффектом системного действия стероидов. А вот, что в результате мы имеем:

В отношении безопасности. И авамис, и назонекс – это стероидные гормоны. Конечно, при лечении аллергии/аденоидов и прочего мы хотим, чтобы эффект развивался местно. И как можно меньше гормона попадало в кровь. Так вот после применения авамиса его в кровотоке оказывается в пять раз больше, чем при применении назонекса. Поэтому по побочному системному влиянию Назонекс в 5 раз лучше Авамиса. Конечно, если сравнивать новое детище Глаксо Авамис с предыдущим препаратом Фликсоназе, то он в 4 раза лучше Фликсоназе, но в 5 раз хуже, чем Назонекс. Спектр показаний у Назонекса: все виды аллергии, полипоз, риносинуситы. У Авамиса - только аллергии. Причем, эффективность Назонекса даже при полипозе доказывает его эффективность. И появилась много, очень много перспективных исследований по применению Назонекса при аденоидитах. Где же преимущества Авамиса? Их просто нет. К чему это я? ЛОРы в последнее время стали идти по мировой тенденции. И в период ремиссии назначают стероиды для лечения аденоидов. Это очень перспективно. Однако они не уделяют должное внимание препаратам, зачастую говоря – да все-равно, что купите- Авамис, Фликсоназе, Назонекс. А на деле – Назонекс-то оказывается победителем… Хоть и самым дорогим. Я не сторонник дорогих препаратов – но в данном случае лучше заплатить.

 

И перед тем, как попрощаться хочу напомнить – сосудосуживающие препараты нельзя применять бесконтрольно! Это приведет и к привыканию, и к нарушению мукоцилиарной системы. Несколько дней – самый подходящий термин. И желательно, чтобы посмотрел очный врач, ибо ряд состояний – спокойно можно пережить без них. Ведь в обтурации носа на начальных этапах – есть свой защитный смысл.

Конечно, при банальном насморке – как бы ни капнули/брызнули сосудосуживающее средство – это подействует. Но из-за риска «поймать» осложнения, если уж брызгаете – тогда уж правильно это делайте.

С уважением ко всем и здоровья!

Игорь.

АНАТОМИЯ.

Конечно, ее надо знать, чтобы понимать, куда голову наклонять, куда брызгать и т.д. Но анатомия носа сложна, даже очень сложна. Давайте разбираться. Мы имеем 2 дырочки спереди и 2 сзади. Передние мы видим у нашего носа, а задние называются хоаны, они открываются в глотку. Эти отверстия/дырочки образуют правый и левый носовые ходы. Эдакие туннели. Вот и все. Что тут сложного? 2 туннеля, по входу и выходу в каждой.

Эх, если бы так. Тогда брызнул в отверстия спереди и шагай смело. В реальности, в каждом ходу/туннеле есть 3 горизонтальные перемычки. Они отходят от БОКОВОЙ (со стоны щек) поверхности туннелей и НЕ ДОХОДЯТ до перегородки носа. Поскольку перекрытия неполные, правильнее их назвать карнизы или 3 свисающих крыла. Врачи их называют РАКОВИНЫ НОСА. Я долго думал, какой привести пример для понимания. Наиболее понятно получается так: знаете - есть подвесные кухонные шкафчики, которые открывают вверх. Так вот если вы крышку приоткроете вверх и посмотрите с торца: именно так свисает раковина в носу, как крышка шкафчика. Причем сам шкаф – это щека, и мы смотрим естественно в нос. И свисают они, отходя со стороны щеки. Посередине расположена перегородка носа, так вот до нее они не доходят. Почему эти раковины не падают? потому что они жестко прикреплены к щечной поверхности туннеля (как крыло к корпусу самолета) и состоят из прочного хряща внутри. Получается, что каждый носовой ход – это такой 3-х уровневый туннель, да еще и с мансардой. А именно:

1-ый уровень между небом и самым нижним карнизом (нижней носовой раковиной);

2-ой уровень между нижней и средней носовой раковиной;

3-ий соответственно между средней и верхней раковиной;

Мансарда – пространство ВЫШЕ верхней носовой раковины.

Именно поэтому каждую половину носа ЛОР врачи разделяют на нижний, средний, верхний носовые ходы (это наши уровни) и обонятельную часть (мансарда).

Верхняя раковина меньше остальных и порой она - крошечная.

Eсли посмотреть со стороны перегородки, т.е. изнутри на щеку получится вот такая картина:

 

 

Почему я так подробно останавливаюсь на рассмотрении этих вопросов? Дело в том, что на каждом уровне расположены свои анатомические структуры, очень важные для здоровья, и применяемое лекарство должно попасть именно туда, куда нужно. Чуть дальше это станет совсем понятно.

У нас «жилых» ТРИ носовых хода/уровня:

1-ый уровень: снизу нёбо, сверху первый карниз (нижняя носовая раковина), наиболее объемный этаж, по ней человек вЫдыхает. В передней трети нижнего хода открывается проток слезного канала, по нему слеза стекает в нос, вот почему когда ребенок/взрослый плачет, сразу появляются «сопли».

2-ой уровень: снизу нижняя носовая раковина, сверху средняя. Именно на этом этаже расположено отверстие гайморовой пазухи, ближе кзади. А ближе кпереди расположены тончайшие отверстия передних и средних решетчатых (этмоидальных, по латыни решетчатая кость – этмоидальная кость) лабиринтов (пазух, так повелось, что этмоидальные пазухи врачи называют лабиринтами). И еще ближе кпереди – расположена воронка (такой ход, который действительно похож на воронку) этмоидальной кости. Вот какой важный у нас средний этаж – там много отверстий, которые ведут в пазухи – главным образом в гайморову и этмоидальные лабиринты. И они, естественно, могут воспаляться. Есть еще ход и во фронтальную пазуху, но из-за его протяженности и направления – вероятность развития воспаления в этом направлении существенно ниже предыдущих. Нам достаточно рассмотреть процесс развития воспаления по коротким и опасным путям: в Гайморову Пазуху с большим отверстием и Этмоидальную Пазуху с рядом мелких отверстий.

Вот так АРХИВАЖНЫЙ второй этаж выглядит, если посмотреть со стороны перегородки носа, т.е. изнутри (нижнюю и среднюю раковины отрезали, а то они мешают нашему взору):

 

 

 

 

и 3-ий уровень: снизу средняя носовая раковина, сверху - верхняя раковина. Здесь расположены поля обоняния, этой областью мы чувствуем запахи, в задней части расположены отверстия задней части решетчатого лабиринта.

Область мансарды: тоже поля обоняния, сверху нависает продырявленная пластинка решетчатой кости, сквозь дырочки которой проходят веточки обонятельного нерва. А сзади – достаточно широкое отверстие, ведущее в пазуху клиновидной кости.

 

 

Так вот - когда мы заглядываем в носик, типа открываем дверь нашего дома/туннеля – мы сразу попадаем в нижний носовой ход, на 1-ый этаж. Заглянуть, что там выше и как – не можем, ибо сверху нависает карниз второго этажа. (Если бы можно было – никто бы не прокалывал бы гайморову пазуху, а просто через ЕСТЕСТВЕННОЕ отверстие на 2-ом этаже ее бы лечили при гайморите). В реальности – передний конец нижней носовой раковины гораздо ближе ко входу в нос, чем указано на картинках, и доступ на второй этаж в значительной мере затруднен. Именно поэтому капать/брызгать надо правильно. Но об этом еще чуть дальше.

Несколько банальных, но неочевидных моментов, которые надо знать.

1. Почему Природа наделила Человека 2 ноздрями?)). Можно было сделать и одну. Дело в том, что и у здорового человека они работают в один и тот же момент с разной силой. Это незаметно. Но – попробуйте прикрыть одну ноздрю, потом вторую и подышать. Заметите, что какая-то дышит свободнее. И это – физиологически нормально, одна ноздря постоянно чуть-чуть отдыхает. Поэтому если через один ход ребенок дышит хуже, это еще не повод для беспокойства.

2. При вдохе воздух идет через нос по трем уровням, т.е. на вдохе струя воздуха троится: одна идет по нижнему ходу, вторая попадает на 2-ой этаж, а третья – на 3-ий, последняя обеспечивает ощущение запахов. На вдохе струя делится на 3 части и сходится к задним отверстиям, хоанам. А на выдохе – в основном идет через нижний ход.

3. В последнее время очень много говорится о так называемом мукоцилиарном балансе. Для чего вообще человеку нужен нос? Конечно, проходя по всем 3 уровням, воздух в значительной мере согревается и увлажняется. Но есть и другой механизм оградить человека от опасности. Реснитчатый эпителий полости носа активно задерживает посторонние предметы в виде пыли и микробов. И двигает (да-да!) их назад. Слизь, устилающая этот эпителий, может оказывать пагубное действие на микробы, защищает подлежащую ткань от повреждения, высыхания. А снизу – непосредственно в ткани эпителия бегают туда/обратно тканевые лейкоциты, которые выходят из крови. Этот весь комплекс защиты, начиная от согревания/увлажнения и заканчивая неспецифической борьбой с отфильтрованными или просто прилипшими микробами – называют мукоцилиарныой системой или клиренс/баланс. И тройной ход вдыхаемого воздуха, раковины носа – резко увеличивают площадь контакта, а значит эффективность очистки воздуха.

4. Носовые раковины изнутри – хрящи. Но ее поверхность представлена губчатой тканью, которая отлично кровоснабжается. Она может резко менять объем при изменении кровоподачи. Что мешает носу дышать, когда он заложен? – да, это носовые раковины. Они резко увеличивают свой объем и просто перекрывают носовые ходы. И в этом конечно есть смысл – если инфекция прорывает мукоцилиарную систему защиты, то это вызовет воспаление. А это - усиленный приток крови, борьба в конечном итоге с инфекцией. Побочный эффект этой борьбы: раковина расширяется – нос перестает дышать.

5. Перегородка носа, т.е. его средняя часть между ноздрями – практически не играет роли в затруднении носового дыхания. Там нет существенных деталей, за исключением… ну разве что открытых в последнее время специальных клеток и нервных окончаний, позволяющих «чувствовать» феромоны и понимать, что перед тобой женщина/мужчина. Во многих странах стали думать – как делать пластику и где начинать разрез.