Способы термометрии у новорожденных

Еще с 70-х годов прошлого столетия стало известно, что ртутные термометры негигиеничны и опасны. При измерении ректальной температуры возможны:

· травма слизистой или перфорация прямой кишки,

· вагусная стимуляция, ведущая к аритмии, брадикардии, повышению артериального давления,

· риск инфицирования,

· дискомфорт пациента.

Физиологичнее измерять температуру в аксиллярной (подмышечной) области (рис.8). Желательно использовать электронный термометр.

v Рис.8. Измерение аксиллярной температуры.

В некоторых клиниках применяется специальный ушной термометр (измеряется температура излучения тепла с барабанной перепонки), который является одним из наиболее точных методов для оценки температуры тела (рис.9). При любом способе измерения температуры необходимо помнить, что данная манипуляция является диагностической и не должна доставлять ребенку дискомфорт.

v Рис.9. Ушной термометр.

Нарушения терморегуляции

Гипотермия у новорожденных

Под гипотермией понимают снижение температуры тела ниже ее обычной нормы. Температура новорожденного, измеренная в подмышечной впадине или ректально, должна составлять 36,5 – 37,5°С. По степени снижения температуры гипотермию подразделяют на легкую – снижение до 36,0 — 36,4°С, умеренную – 32,0 – 35,9°С и тяжелую – ниже 32,0°С (рис.2).

Если тело малыша сухое, он одет или находится в телесном контакте со своей мамой, то при комнатной температуре 25,0°С ребенок будет чувствовать себя комфортно. Гипотермия чаще всего встречается у маловесных детей в момент поступления.

Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:

1. Стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела; поэтому очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка во время осмотра с целью раннего выявления гипотермии);

2. Снижение активности, слабый крик, плохое сосание;

3. «Мраморность» кожных покровов.

v Рис.10. «Порочный круг» гипотермии.

Одним из ранних признаков охлаждения у детей с низким весом является отказ от сосания, что особенно должно насторожить медработника, поскольку при этом замыкается "порочный круг", усугубляющий течение гипотермии (рис.10).

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводит к кислородному голоданию, угнетению функций ЦНС (кома). При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным.

По данным разных авторов существует прямая линейная зависимость между гипотермией и уровнем младенческой смертности. Доказана связь гипотермии с задержкой роста, генерализацией инфекции, склеремой, олигоурией и даже легочным кровотечением или внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Для новорожденного с гипотермией необходимо максимально быстро предпринять действия для согревания ребенка, в то время как само согревание может быть относительно продолжительным.

Быстрое согревание недопустимо в случаях тяжелой гипотермии из-за опасности развития гемодинамических нарушений и метаболического ацидоза.

Выбор метода, или комбинации методов согревания, будет зависеть от степени гипотермии, наличия оборудования и подготовки персонала.

В профилактике гипотермии основное внимание должно уделяться созданию оптимальной комнатной температуры, так как теплоотдача у новорожденных в основном происходит через кожу. Нахождение раздетого ребенка при температуре +25°С имеет такой же эффект, как если бы взрослый был раздет при температуре 0°С. В холодном помещении, несмотря на все усилия, согреть ребенка очень трудно. Но даже если поместить малыша в современный инкубатор, при открытой дверке температура в нем быстро снизится до уровня комнатной.

Выводы:

1. Гипотермия представляет собой актуальную проблему, особенно для недоношенных и детей с низким весом при рождении.

2. Распространенности данной патологии в большей степени способствует ее недооценка и незнание, чем отсутствие специального оборудования.

3. Если тело малыша сухое, он одет или находится в телесном контакте со своей мамой, то при комнатной температуре 25.0°С ребенок будет чувствовать себя комфортно.

4. Самый безопасный и надежный источник тепла для ребенка - его мама. Метод тесного телесного соприкосновения матери и ребенка ("кенгуру") может быть использован сразу после рождения, при транспортировке и при уходе за новорожденным.

5. Для круглосуточного обогрева можно использовать дополнительные источники тепла, в идеале - инкубатор или систему обогрева на водяном матрасике.

6. Грудное вскармливание исключительно важно для здоровья ребенка. Метод тесного телесного соприкосновения малыша и мамы способствует достижению успеха в этом направлении.

7. Очень важно дотрагиваться до конечностей ребенка при осмотре для раннего выявления гипотермии.

Гипертермия у новорожденных

Гипертермия развивается реже, чем гипотермия, однако она не менее, а порой даже более опасна для младенца.

Признаки гипертермии не всегда очевидны сначала. Однако с течением времени, появляются тахипноэ и тахикардия, кожа становится горячей на ощупь, конечности гиперемированы вследствие вазодилатации, и лицо приобретает ярко красный цвет. Ребенок беспокойный, кричит, могут развиться судороги и кома.

Гипертермия увеличивает водные потери путем испарения, которые могут привести к обезвоживанию и тяжелым неврологическим нарушениям.

Наиболее частые причины гипертермии:

1. Инфекционные заболевания, и другие патологические процессы.

2. Нерациональная одежда (ребенка слишком тепло одевают, "кутают" при теплой погоде).

3. Высокая температура окружающей среды.

4. Слишком близкое расположение ребенка к источнику тепла.

5. Выкладывание ребенка под лучистым источником тепла или в инкубаторе, который неисправен или выставлен под прямые солнечные лучи.

Мероприятия:

· Ребенок должен быть отдален от источника высокой температуры и частично или полностью раздет, если это необходимо.

· Если ребенок находится в инкубаторе, заданная температура воздуха должна быть понижена.

· Важно что бы ребенок кормился грудью более часто, чтобы возместить потери жидкости.

· Если ребенок не может кормиться грудью, то необходимо восполнять жидкостные потери внутривенно или через зонд.

· Каждый ребенок с гипертермией должен быть обследован на инфекцию.

· Всегда при использовании нагревательного прибора, инкубатора или источника лучистого тепла, необходимо контролировать температуру ребенка, даже если она находится под наблюдением системы сервоконтроля.

Оптимальная влажность

Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают повышенную влажность окружающего воздуха около 60% (зависит от возраста и массы ребенка - табл.5).

 

 

Таблица 5

Рекомендуемая влажность окружающего воздуха в инкубаторе (в процентах)

Вес (грамм) Возраст (сут/нед)	<1200	1200-1500	1500-2500	>2500
0-12 ч	80-85	70-75
12-24 ч	75-80	70-75
24-96 ч		60-65
4-14 сут
2-3 нед
3-4 нед
4-5 нед

Адекватная оксигенация

Подавляющее большинство глубоко недоношенных детей с первых минут жизни нуждается в адекватной оксигенации, Для этих детей опасна как глубокая гипоксемия, так и гипероксия (опасность последней особенно велика для детей на ИВЛ при использовании газовоздушных смесей с высоким процентом кислорода). Обычно для адекватной оксигенации достаточен поток кислорода в инкубаторе 2-3 л/мин (или содержание его в смеси до 25-30%, в некоторых случаях до 40%). Необходим контроль насыщения гемоглобина кислородом с помощью неинвазивного пульсоксиметра - показатели насыщения крови кислородом должны поддерживаться на уровне 90-92%, стойкие показатели >95% опасны - подобная гипероксия может способствовать развитию ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.

Адекватная освещенность

Необходимо соблюдение режима минимальной освещенности, так как яркое освещение имеет отрицательный эффект на незрелый орган зрения и на течение ретинопатии недоношенных детей, особенно с массой тела менее 1000 гр. Выявлены так же поведенческие нарушения детей, находящихся при ярком освещении.

Рекомендации по снижению уровня света

· Выключение света в палатах новорожденных в ночное время (для оптимального становления биоритмов).

· В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики.

· Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал.

· Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого используют пульсоксиметр.

· Использовать для фототерапии при гипербилирубинемии волоконно-оптические приборы, исключающие нагрузку на глаза.

Шумоизоляция

Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Повышенный уровень шума может не только потенцировать повреждающий эффект ототоксических препаратов, но так же может провоцировать приступы бронхоспазма.

Рекомендации по снижению уровня шума

· Не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток;

· Соблюдать тишину в палате;

· Прием и сдача дежурства должны быть вынесены за пределы палаты;

· Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах;

· Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума;

· По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор;

· Контролировать уровень шума и вибрации инкубатора;

· Реакция на звук тревожного сигнала аппаратуры должна быть быстрой и своевременной;

· Ввести «тихие часы».

Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос.