Экзистенциально-гуманистическое направление.

Если первые два направления рассматривали человека наравне с животным, то данное направление причинами невроза считает фрустрацию чисто человеческих потребностей: в осмысленностижизни, в развитии и творчестве (самоактуализации), любви, самоуважении, принадлежности.

К гуманистическому направлению можно отнести, недирективную психотерапию по К. Роджерсу, гештальт-терапию, логотерапию, а такжеотечественную личностно-ориентированнуюпсихотерапию.

Гуманистическая психотерапия предполагает: активное участие больного,недирективный подход,совместное сотрудничество.

Психотерапия может быть индивидуальной и групповой.

Индивидуальная психотерапия включает в себя различные способы психологического воздействия психотерапевтана больного при индивидуальной работе с ним.

Групповая психотерапия использует в лечебных целях отношения и взаимодействие членов группы, как с психотерапевтом, так и между собой (например, психодрама, психогимнастика).

Отдельные виды психотерапии:

1. рациональная психотерапия;

2. суггестивная психотерапия:

а) внушение в бодрствующем состоянии;

б) гипноз;

в) аутогенная тренировка.

3. семейная психотерапия;

4. игровая психотерапия;

5. НЛП;

6. голотропное дыхание;

7. телесно-ориентированная психотерапия;

8. специальные виды терапии: музыкотерапия, танцтерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуротерапия.

 

ЛЕКЦИЯ 14.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ – ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ.

Симптоматические психозы – психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

В генезе психозов, связанных с соматическим неблагополучием, основную роль играют внемозговые биологические факторы, которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам. Психические нарушения при этом в основном связаны с токсическими, гипоксическими, метаболическими и др. воздействиями.

Симптоматические психозы при различных заболеваниях имеют схожую клиническую картину, обусловленную наличием определенного типа реагирования головного мозга на внешнюю вредность. Спектр этого реагирования был описан Бонгоффером под названием «экзогенного типа реакции». К ним он отнес оглушение, делирий, аменцию, сумеречное расстройство сознания и острый галлюциноз, которые отличаются острым течением.

Позднее учение об экзогенного типа реакциях было дополнено выделением т.н. переходных или промежуточных психозов, так как они по своему течению занимают промежуточное место между экзогенного типа реакциями и эндогенными психозами, поэтому их еще называют эндоформными. Они носят более затяжной характер, некоторые из них напоминают эндогенные психозы и включают в себя аффективные, бредовые и амнестические расстройства.

При тяжелых поражениях головного мозга последствия перенесенных симптоматических психозов могут быть необратимыми и выражаться в психоорганическом синдроме разной степени тяжести вплоть до деменции.

Таким образом, все симптоматические психозы можно разделить на 2 группы: 1) острые и 2) затяжные.

2. ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ.

Чаще всего протекают с помрачением сознания. Им предшествует кратковременный продромальный период в виде астении.

Чем тяжелее астения, тем тяжелее последующий психоз. В некоторых случаях психические нарушения могут ограничиться астеническим синдромом.

Острые психозы длятся от нескольких часов до 2-3-х суток. Наиболее частыми являются делирий и сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением.

1. Делирий имеет типичную картину, возникает чаще всего однократно, в ночное время. При тяжелых соматических заболеваниях может продолжаться несколько дней и переходить в аменцию.

2. Сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением развивается внезапно, сопровождается резким психомоторным возбуждением с переживанием страха, бредом преследования, и так же внезапно заканчивается с выходом через сон или сопор. Продолжительность психоза от получаса до нескольких часов. Иногда он возникает еще до появления развернутой картины инфекционного заболевания. Переход сумеречного расстройства в аменцию считается прогностически неблагоприятным признаком.

3. Аменция обычно развивается на фоне ослабленности организма (голодание, крайнее физическое или психическое истощение, хронические заболевания), которое предшествует острому соматическому или инфекционному заболеванию. Классическая аменция встречается редко, чаще наблюдается аментивноподобное состояние в виде астенической спутанности. Она характеризуется растерянностью, выраженной истощаемостью, непоследовательностью мышления. Наблюдается частичная дезориентировка, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, отдельные галлюцинации. Характерна выраженная эмоциональная лабильность с преобладанием тревоги и страха.

4. Онейроид встречается редко, чаще онирические состояния, которые можно уподобить сну с открытыми глазами. Наблюдаются сновидные переживания с обыденным содержанием, зрительные галлюцинации, по отношению к которым больной занимает пассивно-созерцательное положение. Ориентировка сохранена. Больные отрешенные, заторможенные, иногда растерянные и суетливые.

5. Острый вербальный галлюциноз начинается внезапно, усиливаясь в ночное время, протекает в виде комментирующих слуховых галлюцинаций истинного характера, сопровождающихся тревогой и страхом. Может быть переход в императивные галлюцинации с социально опасными действиями в отношении себя и окружающих.

6.Оглушение встречается при тяжелых интоксикациях, может переходить в сопор и кому.

По выходе из острых симптоматических психозов наблюдается астенический синдром.

3. ЗАТЯЖНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.

Встречаются при неблагоприятном течении соматического заболевания. Могут возникать после острых психозов с нарушениями сознания или самостоятельно. Продолжительность их от 2-х недель до 2-3 месяцев. По их окончании может наблюдаться продолжительная астения или реже психоорганический синдром.

1. Депрессивные расстройства возникают на фоне астении и могут проявляться в виде заторможенной или тревожнойдепрессии с беспокойством, доходящим до ажитации с тревожнымивербигерациями с быстрой истощаемостью и усилением астении. При нарастании тяжести состояния возможно развитие депрессивно-бредового синдрома.

2. Депрессивно-бредовые расстройства протекает с идеями осуждения, самообвинения, нигилистическим ипохондрическим бредом, вербальными иллюзиями и отдельными слуховыми галлюцинациями. Настроение характеризуется подавленностью, тревогой, страхом. Вечером возможны делириозные эпизоды. При утяжелении основного заболевания возможен переход в галлюцинаторно-бредовое состояние.

3. Галлюцинаторно-бредовые расстройства характеризуются острым чувственным бредом преследования обыденного содержания с ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Могут также наблюдаться идеи отравления, отдельные психические автоматизмы.

4. Апатический ступор характеризует тяжесть состояния с возможным смертельным исходом. Отмечаются обездвиженность, аспонтанность, безучастность к окружающему и себе.

5. Маниакальные расстройства протекают в виде непродуктивной мании с эйфорическим оттенком настроения, бездеятельностью. Сочетаются с астенией. На высоте состояния могут возникать идеи величия правдоподобного содержания.

6. Транзиторный корсаковский синдром выражается в наличии фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки в месте пребывания и календарном времени, конфабуляций обыденного содержания. Протекает на фоне вялости, астении, малой подвижности. Носит преходящий характер.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

После симптоматических психозов возможно развитие психоорганического синдрома. Он является резидуальным состоянием и свидетельствует о поражении головного мозга. Психоорганический синдром не носит прогрессирующего характера, чаще сглаживается с течением времени. Имеет следующие варианты:

а) астенический: отмечаются легкие нарушения памяти, ведущим является астенический синдром с явлениями раздражительной слабости, истощаемости, эмоциональной лабильности;

б) эксплозивный: отмечается взрывчатость, склонность к сверхценно-паранойяльным реакциям, снижение волевых задержек, расторможенность влечений, снижение критики, дисмнестические расстройства;

в) эйфорический: характеризуется благодушием, эйфорическим настроением, на фоне которого могут быть эксплозивные реакции; отмечаются недержание аффекта, расторможенность влечений, снижение критики, дисмнестические расстройства более выражены;

г) апатический: наблюдается сужение круга интересов, безразличие, пассивность, равнодушие к близким, себе, окружающим, выраженные нарушения памяти.

5. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Наряду с общими закономерностями могут наблюдаться следующие особенности.

Сердечная недостаточность. При острой сердечной недостаточности отмечаются оглушение, обнубиляция сознания, выраженная астения с истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности – вялость, апатия, нарушения памяти, может наблюдаться эйфорический вариант.

Инфаркт миокарда. В острой стадии - страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой - легкая оглушенность, дезориентировка или "двойная ориентировка", сенестопатии, возможна эйфория с многоречивостью, отсутствием критики к состоянию, нарушениями режима. В стадии улучшения - мнительность, ипохондричность, чрезмерная забота о своем здоровье или приподнятое настроение, стремление быстрее приступить к работе, игнорирование требований режима при недопонимании степени тяжести соматического состояния.

Злокачественные опухоли. Характерны выраженные астенические расстройства с аффективной лабильностью. Если диагноз становится известным больному - возможны реактивные состояния с суицидальными тенденциями. При нарастании кахексии или вскоре после оперативного вмешательства возможно развитие психозов в виде неглубокого делирия, в тяжелых случаях - в виде мусситирующего делирия, аменции. При протрагированных состояниях - депрессии или депрессивно-бредовые состояния с бредом преследования конкретного содержания. В терминальных состояниях – апатический ступор.

Ревматизм. Психические нарушения зависят от стадии ревматического процесса. В активной фазе наблюдаются астенические и эмоциональные расстройства (фобии, депрессия, ипохондрия) с массивными вегетативными нарушениями, реже истерические расстройства; возможны делириозные состояния, оглушение, психосенсорные расстройства, приступы страха, тревоги. При ревматической хорее на фоне астении с выраженной эмоциональной лабильностью - расторможенность поведения с обострением влечений, эйфорией, возможны депрессивные и маниакальные состояния, делирий, онейроид, кататония. При ревматическомваскулите с поражением сосудов головного мозга может наблюдаться депрессивно-параноидная симптоматика с тревогой и ажитацией, эпилептиформными состояниями. При длительном течении – психоорганический синдром.

Почечная недостаточность. Для декомпенсации соматического состояния характерны астено-адинамические расстройства. При тяжелых формах уремического токсикоза возможны оглушение, делирий, аменция. В последующем возможно формирование психоорганического синдрома с эпилептиформными расстройствами.

Системная красная волчанка. Психические расстройства встречаются довольно часто, характерен их полиморфизм. При полисиндромальном проявлении основного заболевания наблюдаются аффективные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические состояния. Лихорадочный синдром может сопровождаться делирием. Претерминальные состояния характеризуются оглушением, переходящим в сопор и кому.

6. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

 

В целом, характерны острые симптоматические психозы с делириозными, тревожно-депрессивными и эпилептиформными состояниями и затяжные в виде депрессивных и шизофреноподобных картин. Психические нарушения возникают обычно на высоте инфекции и протекают на выраженном астеническом фоне. Исходы в тяжелых случаях - психопатоподобные состояния органического генеза или выраженный психоорганический синдром.

Грипп. Чаще психозы развиваются на фоне лихорадки или после падения температуры. В продроме психоза – астено-адинамические состояния, нарушения сна, психосенсорные расстройства, страхи. Острый психоз протекает с делириозной картиной, может быть тревожно-тоскливое возбуждение с идеями самообвинения, судорожные припадки. По выходе - астения с выраженной истощаемостью.

Вирусные пневмонии. Чаще встречаются острые делириозные и делириозно-онейроидные психозы, а также затяжные психозы в виде сложных депрессий с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки и ложными узнаваниями. Возможны галлюцинаторно-бредовые состояния.

Инфекционный гепатит. Характерны разнообразные эмоциональные расстройства: депрессии с раздражительностью и адинамией, состояния гиперестезии и эмоциональной лабильности, дисфорические реакции. При неблагоприятном течении - стойкие психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами, в случаях токсической энцефалопатии - выраженный психоорганический синдром.

Туберкулез. Наблюдаются выраженные астенические расстройства с раздражительной слабостью, слезливостью. В случаях с далеко зашедшим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких часто отмечается повышенный фон настроения с налетом эйфории, беспечностью, легкостью суждений, реже - мнительность, фиксация на болезни. Психозы встречаются редко.

Послеродовые психозы. В нозологическом отношении - неоднородная группа; эти психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми соматическими процессами) и эндогенными (шизофрения, аффективные психозы), спровоцированными беременностью и родами. Чаще наблюдаются делирий, вербальный галлюциноз и тревожная депрессия, а также аменция с кататоническими включениями и маниакальные состояния со спутанностью. Возникновение психоза спустя 2 недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде и развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более свойственно шизофрении.

СПИД. Основным психопатологическим синдромом является деменция. В начале заболевания наблюдаются астено-апапатические состояния с заторможенностью, напоминающие депрессию. Одновременно с этим снижается память, уровень суждений, страдает функция внимания. Стадия развернутой деменции характеризуется недержанием аффекта, расстройством влечений, регрессом поведения, может быть эйфория с дурашливостью (мория). При нарастании тяжести состояния – тотальная дезориентировка, кома и смерть. При спидинфицировании – развитие тревожно-депрессивного синдрома со страхом за будущее, чувством безнадежности, отчаянием. У носителей ВИЧ-инфекции может наблюдаться спидофобия.

7. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ПРИ ИНТОКСИКАЦИЯХ.

 

В эту группу включаются психические нарушения при отравлениях лекарственными средствами или промышленными и бытовыми химическими веществами.

Лекарственные психозы могут возникать на разных стадиях употребления препаратов: при однократном приеме, при длительном применении, при перерыве в лечении (синдром отмены). Психоз может быть связан с передозировкой, длительностью приема, индивидуальной чувствительностью к препарату.

Психические нарушения могут быть в виде острых психозов, наиболее частым из которых является интоксикационный делирий, возникающий при передозировке препаратов с холинолитическим действием. Встречаются сумеречные расстройства (при отравлении АКТГ), синдромы угнетения сознания. Из затяжных психических расстройств при длительном назначении препаратов или после передозировки наблюдаются различные варианты астенических состояний, аффективные психозы (депрессивные, маниакальные, эйфорические), галлюцинаторный и эпилептиформный синдром, амнестические расстройства.

АКТГ и кортизон. Психические нарушения развиваются поэтапно: от нарушений сна, повышенного настроения и двигательного оживления к выраженному маниакальному состоянию со стойкой бессонницей. Реже встречаются депрессии с заторможенностью или ажитацией. Далее развиваются маниакальные состояния со спутанностью, депрессивные, галлюцинаторно-параноидные синдромы. Возможны делириозные и аментивные картины, а также эпилептиформные состояния.

Астматол. Начальные проявления интоксикации - астения, сонливость нарушения зрения и затруднения при ходьбе. Характерны острые психозы: делирий с микроптическими зрительными галлюцинациями, острый вербальный галлюциноз. Психические нарушения сопровождаются хаотичным двигательным возбуждением, выраженной гиперемией лица, мидриазом, невнятностью и смазанностью речи.

Атропин. При интоксикации - тахикардия, сухость во рту, мидриаз, общий тремор, паралич аккомодации, дизаратрия, атаксия. Характерны делирий с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, зрительными (яркие цвета, мелкие животные, насекомые) и тактильными галлюцинациями. При нарастании интоксикации - оглушение, переходящее в сопор и кому.

Барбитураты. При передозировке - оглушение с беспорядочным двигательным возбуждением, реже - делириозные или аментивные эпизоды, заканчивающиеся сном. В тяжелых случаях возможен переход в кому, выход из которой часто сопровождается другими психическими нарушениями (расторможенность, дурашливость, аффективные расстройства). При хронической интоксикации отмечаются снижение памяти, интеллекта, сужение круга интересов, эйфоричность, расторможенность, снижение критики. При внезапном прекращении длительного злоупотребления барбитуратами возможно развитие эпилептиформных припадков.

Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную и речевую активность, общее возбуждение, которые сменяются вялостью, сонливостью. Возможны острые психозы в виде делирия или сумеречных состояний.

Циклодол. При передозировке в 2-3 раза - эйфория с возможным, в последующем, сужением сознания, когда характерными становятся ощущение полета, деперсонализация и дереализации. В последующем яркие зрительные галлюцинации ("мультики") с дезориентировкой в месте и времени.

Антибиотики. Наблюдаются астения, парестезии, головная боль, бессонница, субдепрессивные и депрессивные состояния, дисфории. Возможно развитие делирия, судорожных припадков.