Расстройства инстинкта самосохранения.

Особенности суицидального поведения при аффективном суициде.

Осуществляется импульсивно в состоянии аффекта, часто неожиданно для окружающих и самого больного. До острого аффективного состояния суицидальные намерения отсутствовали. Используются подручные средства, ситуация не учитывается, может происходить в присутствии посторонних, поэтому внешне может выглядеть как демонстративный.

Профилактика состоит в проведении психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.

8. ОТКАЗ ОТ ЕДЫ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ И ПОМОЩЬ ПРИ НЕМ.

Отказ от еды может быть связан с отсутствием аппетита – анорексией, или другими мотивами при сохраненном аппетите – аноректическое поведение.

Основные причины отказа от еды:

1. депрессия:

2. анорексия;

3. форма суицидального поведения;

4. бредовые идее самоуничижения (не заработал, недостоин);

5. ипохондрический, в т.ч. нигилистический, бред (пища не переваривается, желудок сгнил) при синдроме Котара;

6. нервнаяанорексия (аппетит сохранен, идеи избыточной полноты);

7. бред отравления;

8. галлюцинации:

· слуховые императивные;

· обонятельные и вкусовые;

9. ступор:

· кататонический;

· депрессивный;

· галлюцинаторный;

10. нарушения сознания;

11. Протестный отказ от еды в рамках личностных расстройств.

ПОМОЩЬ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ЕДЫ.

Оказывается по 3-м направлениям:

· обеспечение достаточного питания;

· купирование психопатологической симптоматики, приведшей к отказу от еды;

· симптоматическая терапия (коррекция соматических нарушений).

Обеспечение достаточного питания – с учетом причины отказа от еды. Можно использовать следующие приемы: а) кормление с рук (заторможенный больной), б) самостоятельный прием пищи (при негативизме) в ночное время (кататонический ступор), в) кормление родственниками домашней пищей (при анорексии, бреде отравления – если доверяет им), г) назначение небольших доз инсулина, средств, повышающих аппетит (при анорексии), д) кормление через зонд при стойком отказе от еды и угрожающем соматическом состоянии.

Назначение препаратов в соответствие с ведущими психопатологическими нарушениями: антидепрессанты (депрессия), антипсихотики (галлюцинаторно-бредовая симптоматика), антиступорозные препараты – эглонил, мажептил (при кататоническом ступоре), аминазин (при психопатических формах отказа).

Коррекция соматических нарушений (обменных, водно-электролитных, сердечно-сосудистых, со стороны ЖКТ) путем назначения соответствующих препаратов.

ЛЕКЦИЯ 6.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОКИНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

1. ПРИЧИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезней.

Причина - воздействие на организм внешнего или внутреннего фактора, который определяет специфику болезни и без которого она бы не возникла.

Условия - внешние и внутренние факторы, которые способствуют или препятствуют возникновению болезни, хотя сами по себе вызвать ее не могут.

В разных случаях один и тот же фактор может играть роль причины или условия.

Причины и условия психических заболеваний:

1. Биологические (генетические, иммунологические, инфекционные, токсические, метаболические факторы, травматические повреждения головного мозга и пр.)

2. Социально-психологические факторы (влияния семьи, школы, рабочего коллектива, воздействие социально-стрессовых факторов, социокультуральная депривация, острые и хронические психические травмы и пр.)

Биологические и социально-психологические факторы в генезе психических заболеваний выступают в единстве, оказывая взаимное влияние.

2. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

I. Эндогенные психические заболевания. К ним относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, аффективные расстройства. Это заболевания с наследственной предрасположенностью (диатез), которая реализуется под влиянием различных стрессовых факторов, возрастных кризов или спонтанно. В основе психоза лежат нарушения нейромедиаторной передачи. Морфологический субстрат заболевания отсутствует.

II. Эндогенно-органические психические заболевания.

а) Эпилепсия. Отмечается сочетание наследственной предрасположенности и органического поражения головного мозга.

б) Сенильная деменция, болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, хорея Гентингтона. Психические нарушения при них вызваны органическим поражением головного мозга (атрофический процесс), обусловленным генетическим (эндогенным) фактором.

III. Экзогенно-органические психические заболевания.

В их развитии большую роль играют внешние факторы (экзогенные), но заболевание в целом определяется формированием мозгового органического процесса и связано с повреждением вещества головного мозга. Причинами могут быть сосудистые поражения головного мозга (атеросклеротическое, сифилитическое, ревматическое и пр.), травматические, инфекционные (менинго-энцефалиты), опухоли, перинатальная энцефалопатия и др.

IV. Экзогенные психические заболевания.

В их генезе играют основную роль внемозговые биологические факторы, которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам.

а) Симптоматические психозы при

соматических неинфекционных заболеваниях (инфаркт миокарда, крупозная пневмония, поражения печени и почек и др.)

соматических инфекционных заболеваниях (грипп, сыпной тиф, инфекционный гепатит и др.)

интоксикации лекарственными, промышленными и бытовыми химическими веществами.

б) Наркологические заболевания (алкоголизм, неалкогольные токсикомании, наркомании).

V. Психогенные психические заболевания.

Вызываются воздействием психической травмы.

а) Неврозы. Связаны с влиянием хронической психотравмирующей ситуации.

б) Реактивные психозы. Вызываются воздействием шоковых, острых и подострых тяжелых психических травм, приводящих к нарушениям психотического уровня.

VI. Патология психического развития.

К этой группе относятся патологические состояния, являющиеся результатом нарушения психического развития (психического дизонтогенеза) и отличающиеся стойкостью: психопатии, олигофрении, пограничная умственная отсталость, ранний детский аутизм и др. Причиной являются сочетания конституционально-генетических, неблагоприятных социально-психологических факторов и раннего органического поражения головного мозга ребенка.

3. ПОНЯТИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ПАТОКИНЕЗЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Эндогенные и экзогенные (включая психогенные) факторы часто совместно участвуют в патогенезе психического заболевания.

В патогенезе психических заболеваний также значительную роль играют возрастные кризы (3-х, 7-ми лет, пубертатный и климактерический), которые могут выступать в качестве причины и условия, а также оказывать патопластическое влияние.

Патокинез – это совокупность всех особенностей развития заболевания от начала до конца.

Психические заболевания могут иметь различные варианты течения: неуклонно прогрессирующее (прогредиентное) с разной степенью злокачественности, приступообразно-прогредиентное, рекуррентное. Значительно реже встречаются варианты с одним психотическим эпизодом.

Каждое психическое заболевание имеет свой патокинез, то есть стереотип развития.

4. РЕГИСТРЫ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ.

Синдромы в психиатрии делятся на позитивные (продуктивные) и негативные.

· Позитивные (продуктивные) синдромы – это «плюс-расстройства», при которых добавляется новое качество. Они являются реакцией на воздействие болезнетворного фактора.

· Негативные синдромы – это «минус-расстройства», проявления дефекта, выпадения, распада функции.

Синдромы отличаются степенью тяжести.

Шкалы позитивных и негативных синдромов по А. В. Снежневскому.

Шкала позитивных синдромов

I. Эмоционально-гиперестетические расстройства (гиперестезия, эмоциональная лабильность, симптомы раздражительной слабости, характерные для астенического синдрома, продрома психозов).

II. Аффективные синдромы (депрессия, мания).

III. Невротические синдромы (обсессивный, фобический, истерический, деперсонализационный).

IV. Паранойяльный синдром, вербальный галлюциноз.

V. Галлюцинаторно-параноидный, парафренный, кататонический синдромы.

VI. Синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное расстройство, аменция).

VII. Парамнезии (псевдореминесценции, конфабуляции).

VIII. Судорожные расстройства.

IХ. Психоорганические расстройства (органический психоз).

Шкала негативных синдромов

I. Истощаемость психической деятельности.

II. Субъективно осознаваемаяизмененность личности (объективно может не быть).

III. Объективно определяемаяизмененность личности (без грубой дезадаптации).

IV. Дисгармония личности (включая шизоидизацию) – грубые психопатоподобные (эмоционально-волевые) нарушения с дезадаптацией.

V. Снижение энергетического потенциала (выраженные волевые нарушения).

VI. Снижение уровня личности (утрата высших свойств личности).

VII. Регресс личности (утрата высших свойств личности с расторможением низших инстинктов и влечений).

VIII. Амнестические расстройства.

IХ. Тотальное слабоумие.

Х. Психический маразм.

Практическое значение регистров.

1. При прогрессировании психического расстройства происходит усложнение позитивных синдромов с переходом от простых к более сложным.

2. Одновременно с усложнением продуктивных синдромов происходит утяжеление негативных синдромов.

3. Обычно определенным позитивным синдромам соответствуют определенные негативные синдромы:

I. Симптомы раздражительной слабости – истощаемость;

II. Аффективные расстройства – субъективно осознаваемая измененность «я» (депрессивная деперсонализация);

V. Галлюцинаторно-параноидный синдром – снижение энергетического потенциала.

4. В зависимости от тяжести заболевания находится и выраженность продуктивных и негативных синдромов. Каждое заболевание имеет свой характерный «круг синдромов»: аффективные расстройства – до II уровня, шизофрения вплоть до VI уровня (онейроид), грубо органические поражения головного мозга охватывают всю шкалу нарушений.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

В психиатрии существует 2 основных подхода к классификации психических заболеваний:

1. Нозологический - рассматривает заболевание в единстве этиологии, патогенеза, клиники, течения, исходов, морфологического субстрата. Ему отвечает вышеизложенная классификация заболеваний.

2. Синдромологический - ставит диагноз на уровне синдрома, игнорируя его причины (паранойя, нарушения половой идентификации, нарушения сна и пр.) Такой же принцип, в основном, положен в основу МКБ-10, которая рассматривает психические нарушения не как нозологические формы, а как расстройства.

Классификация психических и поведенческих расстройств по МКБ-10.

F0. Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3. Аффективные расстройства.

F4. Невротические, связанные со стрессом, соматоформные расстройства.

F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физиологическими факторами.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

F7. Умственная отсталость.

F8. Нарушения психологического развития.

F9. Психические и поведенческие расстройства в детском возрасте.

6. ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ [1].

Кризис 3-х лет (возникает в 2-4 года).

Во время кризиса происходит: разрушение старых социальных отношений, ребенок стремится установить новые отношения с взрослыми; ребенок отделяется от взрослых; у ребенка формируется свое «я», возрастает самостоятельность и активность.

Если самостоятельность ребенка резко ограничивается, возникают кризовые явления в отношениях со взрослыми. Негативизм ребенка избирателен и зависит от отношения к нему.

Симптомы кризиса:

· Негативизм. Ребенок не делает что-то только потому, что его об этом попросили взрослые. При этом он идет даже наперекор своему желанию. При выраженном негативизме все делает наоборот. Упрямство. Ребенок настаивает на чем-либо не потому, что ему этого очень хочется, а потому что он этого потребовал. Он не может изменить своего решения.

· Строптивость. Направлена против старых форм воспитания, образа жизни.

· Своеволие. Стремление все делать самому.

· Бунт. Поведение носит характер протеста, борьбы. Постоянно возникают ссоры и конфликты.

· Обесценивание. Обзывает близких людей. Ломает любимую игрушку.

· Деспотизм. Стремится проявлять власть, командовать другими.

Возникающие конфликты ведут к возникновению у ребенка невротических реакций (энурез, страхи, истерические проявления), а также патохарактерологических реакций активного и пассивного протеста (агрессивное поведение, элективный мутизм, отказ от еды).

Кризис 7 лет.
Возникает в 7-8 лет. Это период рождения социально «я» ребенка.

В это время: формируется новая социальная позиция – позиция школьника; происходит переоценка ценностей: все, что связано с учебой (отметки) более ценно, все, что связано с игрой – теряет свою значимость; цепь успехов или неудач в учебе формирует устойчивые аффективные комплексы – неполноценности или собственной значимости; происходит формирование самооценки, уровня притязаний; формируется внутренняя жизнь ребенка; утрачивается детская непосредственность, импульсивность.

Начало обучения в школе выявляет «слабые» места ребенка: инфантилизм (эмоционально-волевая незрелость), неуверенность в себе, неустойчивая самооценка, астенические проявления, интеллектуальные нарушения, нарушения общения, эмоциональная неустойчивость.

В результате этого могут возникать:

· невротические проявления (школьная фобия, элективныймутизм, астено-депрессивные расстройства, тики, заикание);

· патохарактерологические реакции активного и пассивного протеста (конфликтность, отказ от обучения), реакции компенсации и гиперкомпенсации;

· психосоматические расстройства (головные боли, желудочно-кишечные расстройства, нейродерматиты, бронхоспастический синдром, гипертермия и пр.)

Пубертатный кризис.
Различают ранний пубертат (11-14 лет) и поздний пубертат (15-17 лет).

Быстрый рост, гормональная перестройка ведут к вегето-сосудистой нестабильности, вследствие этого – пубертатные астенические и астено-депрессивные состояния, проявления вегето-сосудистой дистонии, эмоциональная лабильность;

Пробуждение сексуального влечения приводит к возникновению «реакций, связанных с половым влечением» (А.Е. Личко) – подростковаягиперсексуальность, промискуитет, транзиторный гомосексуализм;

Формирование нового образа физического «я» - повышенный интерес к своей внешности – дисморфоманический синдром, нервная анорексия;

Возникновение «чувства взрослости» - «реакции эмансипации» (А.Е. Личко) – конфликты с взрослыми, подражание «взрослым» формам поведения – различные виды отклоняющегося поведения;

Ведущая потребность – общение со сверстниками и стремление занять подобающее место в подростковой группе – «реакции группирования» (А.Е. Личко) – некритичное усвоение групповых форм поведения – групповые формы делинквентности, злоупотребления психоактивными веществами и алкоголем;

Кризис идентичности, конфликт между «я» реальным и «я» идеальным - стремление к самопознанию и самосовершенствованию – метафизическая интоксикация, синдром односторонних интересов и увлечений;

Утрированные черты пубертатного кризиса в целом – гебоидный синдром.

7. УРОВНИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РЕАГИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

· Соматовегетативный (0-3 года). Характеризуется синдромом невропатии, выражающимся в повышенной возбудимости и вегетативной неустойчивости (крикливость, нарушения аппетита, сна, терморегуляции, гиперестезия, склонность к аллергическим и «простудным» заболеваниям, боязливость).

· Психомоторный (4-7 лет). Характеризуется различными «двигательными» синдромами: гиперкинетическим (психомоторной расторможенности), тикозными расстройствами, заиканием, энурезом,энкопрезом, а также кататоническим синдромом.

· Аффективный (5-10 лет). Наблюдаются синдром страхов, а также депрессивные и маниакальные расстройства настроения, проявляющиеся в соответствующих эмоциях, а не в виде «эквивалентов» (соматовегетативных, психомоторных), как было в предыдущие возрастные периоды.

· Эмоционально-идеаторный (11-17 лет). Характеризуется склонностью к возникновению таких синдромов, как дисморфоманический, аноректический, односторонних сверхценных интересов и увлечений. Развитие мышления создает предпосылки к формированию сложных бредовых синдромов, идеаторных навязчивостей (обсессий), сверхценных идей.

По мере взросления ребенка происходит расширение спектра нервно-психического реагирования от элементарных соматовегетативных расстройств до сложных расстройств мышления.

8. ПСИХИЧЕСКИЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ.