II. Трудности, возникшие в период прохождения практики

Свободное изложение впечатлений от практики, оценка приобретенного опыта, характеристика проблем, с которыми пришлось столкнуться.

III. Приложения к отчету (фото и видеоматериалы, графики и диаграммы, планы патронажа, тексты бесед, презентации и т.д. – в соответствии с программой практики)

Требования к оформлению текста отчета

Текст отчета и беседы с пациентом оформляется в печатном виде, с одной стороны листа формата А4, при помощи текстового редактора MS WORD.

ü Поля: левое 3 см, верхнее и нижнее - по 2 см, правое – 1,5 см.

ü Основной текст: шрифт Times New Roman, размер шрифта 14, междустрочный интервал полуторный, отступ первой строки – 1,25 - 1,3 см, выравнивание по ширине.

ü Заголовки: все буквы прописные, выравнивание по центру, без отступа первой строки, без точки, полужирное выделение.

Между заголовками и текстом пропускается одна строка. Все страницы нумеруются, начиная с титульного листа (на титульном листе номер не ставится). В общем объеме титульный лист учитывается под номером «1», таким образом, первый напечатанный номер (номер «2») будет на листе с оглавлением. Цифру, обозначающую порядковый номер листа, ставят внизу страницы по центру. Каждый раздел начинается с новой страницы.

ГБОУ СПО МО «Московский областной медицинский колледж № 2» Ступинский филиал ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ _____________________________________ практики (учебная/производственной)   _________________________________________________________________________________ (наименование модуля, МДК) Подготовил   студент группы _____________   специальность ________________________________   ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Наименование медицинской организации _______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Сроки прохождения практики: с «_____» ___________ 20_____г.   по «______» ________________ 20____г.   Ответственное лицо организации (базы практики)   _Главная медицинская сестра / должность/__ГБУЗ МО ____________________________ _________________ /____________________________________/   М.П. Ступино 20___

ФИО студента ________________________

Группа________________курс_________

 

 

Сестринская карта стационарного больного

 

Наименование лечебного учреждения _______________________________________________________

Дата и время поступления ________________. Дата и время выписки _____________________________

Кем направлен больной ____________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

Через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы.

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть).

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

 

Отделение ___________________________________ палата __________

Переведен в отделение _____________________________________________________

 

 

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

 

Пол ____________________. Возраст __________________ (полных лет).

 

Место работы _____________________________________________________________

Должность ________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие ___________________________________

 

Для инвалидов род и группа инвалидности

Постоянное место жительства _________________________________________________________________

 

Семья, близкие люди _______________________________________________________________________

 

Группа крови __________________________________. Резус-фактор ___________

 

Аллергологический анализ: лекарственные препараты _____________________________________________

Пищевые аллергены _____________________________________, другое ______________________________

Побочное действие лекарств ____________________________________________________________________

 

(название препарата, характер побочного действия)

Эпидемический анамнез _______________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы государства, гемотрансфузия, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

 

Врачебный диагноз _______________________________________________________________________

 

Сестринские диагнозы (общие проблемы) при поступлении____________________________________________________________

 

 

Приоритетная проблема (при поступлении)

Приоритетная проблема (на момент вашего осмотра)

Субъективное обследование

Анамнез болезни

1. Причина обращения ___________________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ______________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет) ____________________________________________

4. Ожидаемый результат __________________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________

6. Источники информации: (пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал, другие источники) __________________________________________________________________

7.Жалобы пациента в настоящий момент

 

 

8. Дата заболевания _____________________. Причина ______________________________________________________________________________________

9. При хроническом течении: давность заболевания и продолжительность обострений

 

 

10. Что провоцирует ухудшение ______________________________________________________________________________________

11. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, другое) _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни

1.Условия, в которых рос и развивался ______________________________________________________________________________________

2.Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок и пр.______________________________________________________________________________________

3.Перенесенные заболевания, операции __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _________________

 

 

5.Особенности питания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Вредные привычки (курит, с какого возраста, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ___________________________________________________________________________

 

 

 

7.Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование

(нужное подчеркнуть)

 

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное,вынужденное

3. Рост ___________. Вес ___________________. Должный вес ______________________________

4. Температура тела ______________________________________

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек

· Цвет (розовая, гиперемия, дледность, цианоз, желтушность)

· Тургор ______________ влажность ______________________________

· Дефекты ___________________________________________________________________________________

Расчесы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь, повреждения, следы от инъекций, варикозное расширение вен

 

· Отеки: да, нет ______________

· Придатки кожи: ногти ________________________________________

(ломкость, грибковое поражение)

волосы _____________________________________________________________________

(ломкие, тусклые, секутся)

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ____________________________(локализация)

 

Костно-мышечная система

· Деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________

· Боли (указать локализацию) ____________________________________________________________

· Тугоподвижность _____________________________________________________________________

· Возможность ротации: да, нет ___________________________________________________________

· Атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________

· Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) _________________________________________

 

8. Дыхательная система:

· Изменения голоса: да, нет

· Число дыхательных движений ______________

· Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) __________________________________________________________________________________________

· Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

· Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет

· Кашель: сухой, с мокротой

· Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

· Количество мокроты __________________________________________________

 

9. Сердечно-сосудистая система:

· Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) ____________________________________

 

· АД на двух руках: левая _____________________ правая _____________________________________

 

· Боли в области сердца (подчеркнуть)

v Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

v Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

v Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку, левый мезинец)

v Длительность _____________________________________________________________________________

v Сердцебиение (постоянное, периодическое)

v Факторы, вызывающие сердцебиение _________________________________________________________

v Чем купируются боли _________________________________________________________________________________________

· Отеки: да, нет (локализация) ____________________________________________________________________

· Обморочные состояния ________________________________________________________________________

· Головокружение ______________________________________________________________________________

· Онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________________________________________________

 

10. Желудочно-кишечный тракт:

· аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ______________________________________________

· глотание: нормальное, затруднено _____________________________________________________________

· съемные зубные протезы: да, нет _______________________________________________________________

· язык обложен: да, нет ____________________ тошнота, рвота: да, нет ________________________________

· изжога ________________ отрыжка _________________________ жажда ______________________________

1. боли (локализация) __________________ характер _____________________длительность ________________

· наличие стомы ________________________________________________________________________________

· стул: запор, понос ___________________________ наличие примесей: слизь, кровь, гной _________________

· живот: обычной формы, втянутый, плоский ________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит ______________

· ассиметричен: да, нет __________________________________________________________________________

· пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряженность, синдром раздражения брюшины _____

 

11. Мочевыделительная система:

· Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез _____________________

· Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») _________________________________

· Прозрачность: да, нет __________________

· Суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

· Симптом Пастернацкого _________________________________

· Наличие постоянного катетера, стомы ___________________________________________________________

 

12. Эндокринная система:

· Характер оволосения: мужской, женский

· Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип

· Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

 

13. Нервная система:

· Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _______________________________

· Требуются ли снотворные: да, нет _____________________________________________________

· Тремор: да, нет ____________________________ нарушение походки: да, нет __________________________

· Парезы, параличи: да, нет ______________________________________________________________________