Показания к операции и метод оперативного вмешательства

При абсцедировании при пальпации отмечается болезненность, возможно размягчение в центре, повышение температуры до 39 – 40 ^оС, высокий лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству.

2.5. Острый холецистит в сочетании с острым холангитом:

Для данной категории больных характерны тяжелое состояние, нестабильность показателей гемодинамики, поэтому, как правило, их обследование и лечение осуществляется в ПИТ.

2.5.1. К основным признакам острого холецистита присоединяются:

• гипертермия более 38 °С;
• лейкоцитоз более 12 х 10⁹/л;
• гипербилирубинемия 50 мкмоль/л и выше;
• УЗИ — признаки билиарной гипертензии.

В зависимости от выраженности клинико- лабораторных показателей выделяют острый холангит, билиарный сепсис и тяжелый билиарный сепсис.

2.5.2. Обследование соответствует п. 2.5.1. Выполнение ФГДС обязательно в течение 2 часов от момента поступления пациента в стационар, у пациентов с высоким анестезиологическим риском – интраоперационно.

2.5.3. Лечебная тактика при остром холецистите, в сочетании с острым холангитом:

· инфузионно-детоксикационная терапия в объеме 1,5-2 л растворов кристаллоидов;

· антибактериальная терапия цефалоспори­нами третьего поколения / фторхинолонами + нитроимидазолы;

· симптоматическая терапия;

· госпитализация в хирургическое отделение или ПИТ

При отсутствии положительной динамики в течение 6 часов показано хирургическое вмешательство.

2.6. Острый холецистит, осложненный билиарным панкреатитом:

2.6.1. К основным признакам острого холецистита присоединяется клиника острого панкреатита.

· боли и болезненность в эпигастрии и правом подреберье;

· (A, 1++) УЗИ – признаки (увеличенный желчный пузырь, утолщение его стенки, двойной контур пузыря, наличие конкрементов, размытость контуров, снижение эхогенности и увеличение размеров поджелудочной железы);

· (A, 1++) Повышение уровня амилазы в крови с/без повышением(я) уровня билирубина крови

На данном этапе необходимо раннее выявление «тяжелого» панкреатита, исход которого зависит от сроков начала лечения.

2.6.2. Диагностика тяжелого панкреатита:

1. Клинические:

- положительные симптомы раздражения брюшины;

- нестабильная гемодинамика – тахикардия (> 120 уд. в мин.) или брадикардия (< 60 уд. в мин.), снижение систолического АД ниже 100 мм. рт. ст.;

- олигоурия (менее 25 мл в час);

- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий).

2. Лабораторные:

- лейкоцитоз выше 14 х 10⁹/л;

- мочевина выше 12 ммоль/л.

3. Инструментальные:

- (A, 1++) УЗИ – скопления жидкости вокруг поджелудочной железы, паравезикально, в брюшной полости, никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани;

- (A, 1++) ФГДС - обязательна с целью подтверждения наличия желчи в просвете ДПК, исключения вклинения конкремента в БДС. При выявлении вклиненного камня в БДС, выполняется ЭПСТ.

Лечебная тактика при остром холецистите, осложненном билиарным панкреатитом.

2.6.3.1. Консервативная терапия см. п. 2.3.1. (таблица). Особенностями инфузионной терапии являются назначение:

- антисекреторной терапии в течение первых 3 суток заболевания. Препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг x 3рвд подкожно; препараты резерва – фамотидин 40 мг х 2 рвд в/в, фторуроцил 5% - 5мл в/в;

- реологически активной терапии (гепарин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал);

- антиферментной терапии (апротинин – не менее 500 тыс.ед. в/в);

- антиоксидантная и антигипоксантная терапия (меглюмина натрия сукцинат, супероксиддисмутаза, цитофлавин).

 

Тактика ведения больного

 

· Гемодинамически стабильным пациентам с острым холециститом в сочетании с «нетяжелым» панкреатитом показана госпитализация в хирургическое отделение;

· Пациенты с нарушением витальных функций госпитализируются в ПИТ. Наличие хотя бы двух клинических признаков, перечисленных выше, позволяют диагностировать «тяжелый» панкреатит. Лечение таких больных осуществляют по протоколу оказания медицинской помощи при остром панкреатите, важнейшим принципом которого является использование консервативной тактики.

ФГДС выполняется либо в условиях СтОСМП, либо после госпитализации на отделение хирургического профиля в течение 2 часов от момента поступления пациента в стационар, либо в условиях ПИТ после стабилизации состояния больного. ЭПСТ и выполняется только при вклинении конкремента в БДС. Если ЭПСТ выполнена пациенту СтОСМП, дальнейшее его лечение продолжается в условиях хирургического отделения, при ухудшении состояния – перевод в ПИТ.

Что делать нельзя:

1. На догоспитальном этапе:

- при подозрении на острый холецистит нельзя применять аналгетики, наркотики и антибиотики для купирования приступа печеночной колики;

- при купировании впервые возникшего приступа нельзя оставлять пациента без рекомендаций амбулаторного обследования с обязательным выполнением УЗИ брюшной полости;

2. На госпитальном этапе:

- нельзя выполнять ЭРХПГ после удаления вклиненного конкремента в БДС у пациента с клиническими проявлениями билиарного панкреатита;

- нельзя рекомендовать прием желчегонных препаратов после купирования приступа печеночной колики.

Прогноз условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении трудоспособность будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с развитием разлитого перитонита, деструктивного панкреатита, сепсиса. В случае их возникновения даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

Список литературы:

1. Александров Б.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе. Дисс. канд. мед. наук. М, 2007. – С. 120.

2. Ашрафов А.А., Рафиев С.Ф. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – С. 102.

3. Бабиев В.Ф. Опыт применения набора «Мини - Асситент» при осложненных формах желчнокаменной болезни. / В.Ф. Бабиев, В.В. Скорляков. // Мат. I съезда хир. Юж. фед. окр. Ростов-на-Дону. - 2007. - C. 6.

4. Бубнова Е.В. Возможности лучевой диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха. Дисс. канд. мед. наук. 2011. – С. 116.

5. Велигойкий А.Н., Обуоби Р.Б. Прогнозирование полиорганной недостаточности у больных механической желтухой. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – С. 106 - 107.

6. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т. 16, № 3. – С. 50 – 57.

7. Вилявин М.Ю., Осипова Н.Ю. Возможности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике холецистолитиаза // Анналы хир. гепатологии. 2007. – Т. 12, № 3. – С. 50.

8. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. – М.: Видар-М, 2009. – С. 568.

9. Гостищев В.К., Воротынцев А.С., Кориллин А.В., Меграбян Р.А. Выбор дифференциальной тактики лечения больных острым холециститом. Осложненным гнойным холангитом.(http.//www.rmj.ru./articles_3984.htm).

10. Камышевская И.Г., Ратникова В.В. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: матер. научно-практ. конф. 2008. – С. 254 – 255.

11. Колкин Я.Г., Хацко В.В., Кузьменко А.Е., Фоминов В.М., Карапыш В.А. Хирургическое лечение бескаменного холецистита. Практикуючому лiкарю. – 2009. – Т. 21, №1. - С. 115 – 119.

12. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хир. гепатологии. – 2010. – Т. 15, №1. – С. 9 – 18.

13. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Анналы хир. гепатологии, 1997. – Т. 2. – С. 132 – 135.

14. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. – СПб: ЭЛБИ – СПб, 2000. – 288 с.

15. Мисник В.И., Меграбян Р.А. и др. Принципы лечения гнойного холангита при остром холецистите. М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – С. 115.

16. Панин С.И. Неотложная малоинвазивная абдоминальная хирургия. Автореф… канд. мед.наук. Волгоград, 2013. – С. 39.

17. Синенченко Г.И., Пелипась Ю. В. Ультразвуковое исследование / Курыгин А.А., Багненко С.Ф. // Хирургия острого живота. – 2007. – С. 200 – 203.

18. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика (МРТ, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ) заболеваний печени: руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 264 с.

19.Щербинина М.Б. Современная тактика ведения пациентов с желчнокаменной болезнью: фокус на возможности консервативной терапии и малоинвазивных методов. http://surgeryzone.net/.

20.Acosta J. M., Kathouda N., Debian К.А. et al. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial. Ann. Surg. 2006. – Vol. 243. – P. 33 – 40.

21.Ayub K., Imada R., Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004. – Vol. 4: CD003630.

22.Banks P. A., Freeman M.L., Practice guidelines in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2006. – Vol. 101. – P. 2379 – 2400.

23. Caddy G.R., Tham T.C. Gallstone disease: symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. – Vol. 20. – P. 1085 – 1101.

24. Fretz R., Negro F., Bruggman P., Lavanchy D. et al. The European J. of Med. Sciences. Swiss Med. Wikly. 2013. – V. 143. w. 13793, P. 1-13.

25. Kinney T.P. Management of ascending cholangitis. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2007. – Vol. 17. – P. 289 – 306.

26. Mallette C, Flynn MA, and Promrat K. Outcome of screening for hepatitis C virus infection based on risk factors. Am. J. Gastroenterol.2008. – Vol. 103. – Р. 131 - 137.

27. National Institutes of Health state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens. State Sci. Statements 2002. – Vol. 19. – P. 1 – 26.

28. Shivcumar S., Peeling R., Jafari Y., Joseph L., Pant Pai N. Accuracy of Rapid and Point - of - Care Screening Tests for Hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2012. – V.157 (8), P. 558 – 566.

29. Siriboon Attasaranya., Evan L. Fogel., Glen A. Lehman. Choledocholithiasis, ascending cholangitis and gallstone pancreatitis. Med. Clin. N. Am. 2008. – Vol. 92. – P. 925 – 960.

30. Sugiyama M., Atomi Y. Risk factors for acute biliary pancreatitis. Gastrointest. Endosc. 2004. – Vol. 60. - P. 210. – 212.

31. Verma D., Kapadia A., Eisen G.M. et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholitiasis. Gastrointest. Endosc. 2006. – Vol. 64. – P. 248 – 254.

32. Wada K., Takada T., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2007. – Vol. 14. – 52 – 58.

33. Weinbaum C.M., Mast E.E., Ward J.W. Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 49: Р. 35-44, 2009.

34. Whitcomb D.C. Clinical practice. Acute pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2006. – Vol. 354. – P. 2142 – 2150.

 

 

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере,один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+