Метаболические факторы – гликирование, воспаление и метилирование

 

В главе 5 мы обсудим, каким образом метаболические факторы – гликирование, воспаление и метилирование (ГВМ) – могут способствовать повышению риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Три простых лабораторных анализа обеспечат вас большим объемом информации о том, как тело справляется с этими определяющими метаболическими функциями. Можете оценить свои факторы ГВМ с помощью трех простых анализов крови: анализ на гликированный гемоглобин измеряет состояние гликирования, анализ на СРБ измеряет воспалительные процессы, а анализ на гомоцистеин измеряет статус метилирования. Далее в главе 5 мы еще обсудим эти тесты.

 

Уровень глюкозы в крови натощак и инсулин

 

Метаболический синдром и его более грозный родственник – диабет II типа – способствуют развитию риска возникновения сердечного приступа. У пациентов, страдающих этими заболеваниями, наблюдается резистентность к инсулину, которая приводит к высокому уровню инсулина в крови. Как стимулятор роста инсулин ускоряет образование бляшек в коронарных артериях. Помимо этого, высокий уровень инсулина связывают с гипертензией (высоким артериальным давлением), которая выступает в качестве еще одного фактора риска развития сердечного приступа. Высокий уровень глюкозы в крови усиливает гликирование ЛПНП, а это важнейший шаг на пути превращения макрофагов и ЛПНП в патологические пенистые клетки. Кроме того, инсулиновая резистентность, вероятно, оказывается причиной нарушения жирового метаболизма, ведущего к избытку триглицеридов (другому фактору риска коронарной болезни).

Мы рекомендуем вам проверить свои уровни глюкозы и инсулина (натощак), а также предлагаем следовать нашим рекомендациям из главы 5 для поддержания уровня глюкозы ниже 50 и уровня инсулина ниже 5.

 

Таблица 2.3

Нормальные и оптимальные уровни веществ в крови для здоровья сердца

 

Лучевые исследования

 

Кальциевый индекс коронарных артерий

Несмотря на то что причиной большинства сердечных приступов становятся мягкие, или нестабильные, бляшки, присутствие в ваших коронарных артериях твердых, кальцинированных бляшек – очень важный фактор, поскольку существует прямая зависимость между содержанием твердого и мягкого налета в артериях. В настоящее время не существует методов для выявления мягких бляшек, твердый же налет обнаруживается легче. Как мы уже обсуждали, в современном понимании причиной сердечных приступов становятся мягкие, или нестабильные, бляшки в коронарных артериях. При наличии воспаления они могут разрушаться, в результате чего образуется сгусток крови и часть кровяного русла, расположенная ниже этого места, закупоривается – это и есть сердечный приступ.

Прямая зависимость между наличием твердого и мягкого налета определяется тем, что организм изолирует нестабильные бляшки с помощью кальцинированных отложений, поэтому скорость образования твердого налета также связана с количеством мягких бляшек. Узнать, какое количество более опасного мягкого налета есть у вас, можно опосредованно, параллельно с измерением количества твердого налета с помощью сверхбыстрой или электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛТ). Это исследование также известно как кальциевый индекс коронарных артерий. Сама процедура отличается быстротой, неинвазивностью, разумной стоимостью и широким распространением.

Более высокий кальциевый индекс связывают с повышенным риском развития сердечного приступа. Правда, врачи расходятся во мнениях о целесообразности этого метода при оценке рисков. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов от 2007 года сообщается, что измерение кальциевого индекса «может быть приемлемым» у пациентов, не обнаруживающих симптомов заболевания и имеющих средний риск (два и более основных факторов) коронарной болезни, но не у пациентов с низким риском (один основной фактор риска или ни одного) или для общей массы населения. Американская ассоциация кардиологов также предостерегает от измерения кальциевого индекса у людей из группы высокого риска, не обнаруживающих симптомов заболевания, поскольку у них уже есть основания для получения «интенсивного лечения с целью снижения риска», вне зависимости от результатов ЭЛТ. По нашему мнению, определение кальциевого индекса полезно в том случае, если вы понимаете разницу между кальцинированными и мягкими бляшками, а также при правильной расшифровке результатов. Одна из сложностей – то, что кальциевый индекс нельзя измерять у пациентов, прошедших курс инвазивного лечения сердца, такого как шунтирование, ангиопластика или стентирование. Несмотря на то что электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛТ) доступна уже 15 лет, к сожалению, только сейчас традиционная медицина начала признавать ценность этого метода.

Оптимальным считается нулевой кальциевый индекс, что означает отсутствие бляшек, которые можно обнаружить. При ненулевом значении кальциевого индекса ситуация такая: чем оно больше, тем выше риск развития сердечного приступа. Необходимо сравнивать ваш кальциевый индекс с диапазоном значений, наблюдаемых у людей вашего возраста и пола и определяемых в процентилях (см. табл. 2.4). Если ваш индекс больше или равен 75-му процентилю (то есть у 75 % людей вашего возраста и пола кальциевый индекс ниже вашего), мы рекомендуем приступить к уменьшению количества бляшек в коронарных артериях как можно быстрее. Такая скорость прироста кальцинированного налета указывает на наличие нестабильных бляшек. При отсутствии лечения кальциевый индекс может увеличиваться на 40 и более процентов ежегодно. С помощью активных действий можно снизить скорость прироста кальциевого индекса до 10 % и менее, что впервые продемонстрировал доктор Дин Орниш – ему даже удалось обратить этот процесс вспять за счет кардинального пересмотра диеты.

 

Таблица 2.4

Кальциевый индекс коронарных артерий (средний и 75-й процентили)

 

Поскольку при выявлении кальциевого индекса сердце многократно сканируется, пациент получает дозу радиационного излучения. За одну процедуру ЭЛТ мужчина облучается в восемь раз сильнее, чем при обычной флюорографии органов грудной клетки в двух проекциях. Количество радиации, получаемой женщиной за одну такую процедуру, эквивалентно 15 дозам при обычной флюорографии (или пяти дозам при маммографии), поскольку для облучения тканей молочной железы требуется больше радиации. По этой причине ЭЛТ нельзя повторять слишком часто и женщинам эту процедуру нужно назначать реже, чем мужчинам.

 

Измерение толщины комплекса интима-медиа

Артерии состоят из трех слоев, слои интима и медиа располагаются наиболее глубоко. Увеличение их толщины можно считать признаком образования бляшек в артериях. Обычно проводят измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий шеи, питающих мозг. Исследование ТКИМ сонных артерий диагностическое и проводится с помощью ультразвука. Это безопасная, неинвазивная, недорогая и быстрая процедура, позволяющая определить толщину стенок сонных артерий и наличие в них холестериновых бляшек. На ультразвуковых снимках бляшки в сонных артериях выглядят как аномальные утолщения между слоем интимы (наиболее глубоким) и слоем медиа (находящимся посередине). Измерение ТКИМ сонных артерий позволяет оценить риск развития инсульта – третьей по частоте причины смерти.

Несмотря на множество преимуществ и большой объем информации, получаемый при проведении этого исследования, оно до сих пор не общепринято. В начале 2007 года журнал Circulation опубликовал отчет с выводом, что ТКИМ сонных артерий – серьезный фактор развития инсульта и сердечного приступа. Несмотря на это, несколько месяцев спустя Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям рекомендовала тем взрослым, у кого отсутствуют симптомы подобных заболеваний, не проходить исследование ТКИМ на периодической основе.

С 1996 года в клинике Терри проводится определение кальциевого индекса, а недавно список проводимых клиникой тестов пополнился исследованием ТКИМ сонных артерий. По нашему мнению, именно эти процедуры позволяют получить ключевую информацию о рисках у пациента причин, ведущих к смерти. Мы уверены, что эти исследования должны входить в комплекс мер по оценке состояния здоровья любого пациента с двумя и более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Обследование на атеросклероз периферических артерий

Атеросклероз периферических артерий (АПА) характеризуется образованием холестериновых бляшек в периферических артериях (ног и рук). По данным Scientific Sessions Американской ассоциации кардиологов 2007 года, среди взрослых американцев преобладает бессимптомная форма АПА, и число таких пациентов стабильно растет; эта форма выявляется у 5 % взрослого населения США в возрасте 40 лет и старше. АПА развивается в тех случаях, когда холестериновые отложения накапливаются в стенках артерий, снабжающих кровью конечности, в частности ноги и ступни. Когда проблема приобретает более серьезный характер, пациенты начинают испытывать боль, выполняя обычные движения ногами, например при ходьбе или подъеме по лестнице. В конце концов боль становится настолько сильной, что возникает необходимость в шунтировании или стентировании для восстановления кровоснабжения ног, а в некоторых случаях для предотвращения гангрены приходится ампутировать конечность. Помимо этого, АПА ассоциируется с повышенным риском сердечного приступа или инсульта.

Еще до возникновения симптомов можно легко диагностировать АПА с помощью измерения артериального давления на лодыжках и сравнения его с артериальным давлением на руках. Отношение между этими значениями называется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). В норме АД в ногах выше, чем в руках, поэтому ЛПИ всегда должен быть больше 1,0. Пациенты с ЛПИ ниже 0,8 часто испытывают боль в ногах при ходьбе. Для имеющих ЛПИ ниже 0,4 характерны боли в конечностях даже в состоянии покоя, что зачастую требует хирургического вмешательства.

Удобную и недорогую возможность пройти сразу оба исследования (определение ТКИМ сонных артерий и обследование на АПА) предоставляют мобильные диагностические клиники, работающие в большинстве городов несколько раз в год. Обычно эти исследования выполняются в автобусе, который ежедневно переезжает на новое место.

 

Тест с возрастающей нагрузкой

Тест с возрастающей нагрузкой (ТВН) широко известен как стресс-тест, или тест на переносимость физической нагрузки. Процедура оценивает, насколько хорошо человек может переносить физическую нагрузку. В ходе ТВН пациенту предлагается постепенно возрастающая физическая нагрузка, все это время врач наблюдает за его электрокардиограммой, регулярно проверяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также контролирует самочувствие пациента на каждом участке теста. Выполнение ТВН занимает менее 30 минут и дает несколько важных представлений о здоровье сердца. При его выполнении тоже случаются ошибки, однако он более эффективен для выявления обширной непроходимости коронарных артерий, возникающей, когда артерия перекрыта больше чем на 75 %, и менее эффективен при выявлении небольших закупорок. Мы рекомендуем для проверки кальциевого индекса коронарных артерий использовать именно ЭЛТ, поскольку он больше подходит для определения небольших скоплений холестерина. Помимо прочего, ТВН может дать информацию о том, насколько испытуемый приспособлен к выполнению аэробных упражнений и насколько хорошо переносит физическую нагрузку. Людям старше 40 лет, ранее не выполнявшим физические упражнения, для определения готовности к спортивным занятиям рекомендуется выполнять ТВН в базовом варианте.

Стандартный вариант теста рекомендован здоровым людям без признаков сердечных заболеваний. К пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также ко всем испытывающим в груди боли невыявленного характера предпочтительно применять таллиевое обследование на беговой дорожке. В ходе такого обследования при достижении максимального уровня физической нагрузки пациенту внутривенно вводится радиоактивный изотоп таллия. Специальный сканер позволяет врачу сравнить количество крови, поступающей в сердечную мышцу на пике физической нагрузки, с аналогичным количеством в состоянии покоя. Зачастую у пациентов с непроходимостью артерий в состоянии покоя наблюдается нормальное кровоснабжение, а при максимальной физической нагрузке оно нарушается.

Проведение этого теста связано с риском развития некоторых патологических состояний, включая низкое АД, боль в груди, аритмию (аномальную частоту сердечных сокращений, или аномальный сердечный ритм), сердечный приступ и инсульт, хотя они и редко проявляются. Опытный врач, имеющий прямой доступ к соответствующей реанимационной аппаратуре, сможет обеспечить высокий уровень безопасности при проведении этого теста.