Острая левожелудочковая недостаточность:диагностика, течение, рентген картина.

Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением острого инфаркта миокарда, иногда возникает при гипертонических кризах, поражениях головного мозга, острых пневмониях, лучевых поражениях, отравлениях и т. д. В результате различных причин повышается давление в артериях малого круга кровообращения, начинается пропотевание жидкости в ткани, окружающие легочные артериолы капилляры (стадия интерстициального отека), и затем жидкая часть крови выходит в просвет легочных альвеол (наступает стадия альвеолярного отека).

Приступ развивается обычно остро, чаще вечером или ночью. Возникает удушье, чувство нехватки воздуха, слабость, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением розоватой пенистой мокроты. Тоны сердца глухие. Одышка носит инспираторный характер (затруднен вдох). В этом случае говорят о развитии сердечной астмы.

В дальнейшем быстро развивается цианоз, сухие хрипы в легких сменяются мелкопузырчатыми влажными (вначале в нижних отделах, затем распространенными), явления дыхательной недостаточности нарастают. Развивается отек легких.

Лечение и особенности ведения больных с острой левожелудочковой недостаточностью:

1. Больному придают положение полусидя (с опущенными ногами) и начинают ингаляцию кислорода через носовые катетеры. Подаваемый кислород должен быть обязательно увлажненным, для этого его пропускают через воду. При подаче б-7 л/мин концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе достигает 35-40%. Носовые катетеры, смазанные вазелином, вводятся в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см (расстояние от крыльев носа до козелка ушной раковины) и фиксируются с помощью пластыря. При поверхностном введении катетеров (самая частая ошибка) содержание кислорода, поступающего в легкие, снижается; кроме того, слизистая оболочка носа высыхает, это вызывает неприятные ощущения у больного.

2. Лекарственная терапия у больных с острой левожелудочковой недостаточностью проводится под контролем центрального венозного давления. Для этого необходимо катетеризовать центральную вену (подключичную или внутреннюю яремную). Если не удалось катетеризовать центральную вену, катетер вводят в вену локтевого сгиба.

3. Одним из наиболее доступных и информативных показателей состояния кровообращения являются частота и ритм сердечных сокращений, почасовой диурез. Поэтому сестра, не дожидаясь указаний врача, должна подсоединить больного к кардиомонитору и катетеризовать мочевой пузырь.

4. При развившемся отеке легкого для устранения механической асфиксии образующейся пеной проводят ингаляцию кислорода с неногасителями (антифомсилан). Ингаляция спиртового раствора антифомсилана сопровождается значительным уменьшением влажных хрипов и улучшением дыхания. По данным некоторых авторов, вдыхание антифомсилана с кислородом уже через 15 мин заметно уменьшает явление отека легких. Чтобы пеногашение было эффективным, необходимо предварительно отсосать пенистые выделения из ротоглотки. Для уменьшения раздражающего действия антифомсилана на слизистую оболочку дыхательных путей ингаляцию антифомсиланом чередуют с дыханием атмосферным воздухом. Кроме антифомсилана для пеногашения можно использовать этиловый спирт. В кислородный увлажнитель наливают 96% спирт. В течение первых минут подают 2-3 л кислорода. После того, как слизистые оболочки больного привыкают к раздражающему действию смеси, ноток паров спирта увеличивают. Периоды ингаляции (30-40 мин) также чередуют с дыханием воздухом или кислородом. Больным, находящимся в коматозном состоянии, концентрацию спирта уменьшают до 30-40%.

5. При начальных стадиях острой левожелудочковой недостаточности лекарственную терапию начинают с введения сердечных гликозидов, улучшающих сократительную способность миокарда, и спазмолитиков (эуфиллин), улучшающих легочный кровоток.

Важнейшим препаратом при лечении сердечной астмы и отека легкого является морфин. Он не только уменьшает одышку и снимает чувство тревоги и страх смерти, но и расширяет периферические сосуды, что разгружает малый круг кровообращения. Рекомендуется введение таламонала, который обеспечивает обезболивающий и сосудорасширяющий эффект.

6. При резкой артериальной гипертензии применяют ганглиоблокаторы. Препараты этой группы уменьшают приток крови к правому сердцу и нагрузку на его левые отделы. При назначении ганглиоблокаторов исходное систолическое давление должно быть не ниже 150 мм рт. ст. Введение ганглиоблокаторов проводят под строгим контролем артериального давления, которое фиксируют каждые 2-4 мин, не допуская снижения его более чем на 1/3 исходного уровня. Препаратом выбора является арфонад, обладающий коротким периодом полураспада по сравнению с бензогексонием. Поэтому в случае передозировки достаточно замедлить скорость инфузии или временно прекратить ее, чтобы восстановить уровень артериального давления.

С такой же целью временно накладывают жгуты на конечности. Жгуты накладываются так, чтобы они сдавливали только вены и препятствовали оттоку крови из конечностей. Артерии должны оставаться непережатыми, артериальный пульс не должен исчезать. При правильном наложении жгутов конечности не холодеют. Лучше всего для этой цели использовать манжетки от тонометров. Манжетки накладываются на основания рук и ног попеременно «по часовой стрелке», под контролем шкалы накачивают воздух до цифр диастолического давления, затем резиновую трубку, идущую к манжетке, пережимают зажимом. 7. Для дегидратации легких и уменьшения нагрузки на миокард показано введение диуретиков. Стимуляцию диуреза осуществляют салуретиками (лазикс). При внутривенном введении эффект начинает проявляться через несколько минут и длится в течение 3 ч. Не следует добиваться очень большого диуреза, он должен составлять не более 2-3 л мочи у взрослого. Необходимо помнить о возможности значительного выведения калия с мочой и развития гипокалиемии. Осмотический диуретик маннит использовать не рекомендуется, потому что в первой фазе своего действия этот препарат привлекает в сосудистое русло воду, что может усилить отек легких.

8. В терминальных стадиях отека легкого требуется проведение ИВЛ газовой смесью с высоким содержанием кислорода под повышенным давлением на вдохе и с положительным давлением на выдохе (около 5 см вод.ст.).