Галлюцинации и алкогольный делирий

Темное время суток – это благодатная пора для очередного приступа алкогольного делирия. Кроме того, белой горячке свойственен прогрессирующий характер. Галлюцинации, мучающие больного, обычно связаны с теми животными, которых человек боится в трезвом состоянии. Речь идет о различных крысах, пауках, змеях, мышах и тому подобных созданиях. Известно, что раньше верующим алкоголикам в приступе белой горячки виделись черти и тому подобные обитатели всех кругов ада. Таким образом, можно сказать, что больного во время белой горячки будет преследовать то, что внушает ему страх или отвращение в трезвом состоянии. Страшно, не правда ли?

Сюжеты из фильмов ужасов или триллеров – это также не редкое явление для белой горячки. Слуховые галлюцинации сопровождают картинки, которые прокручиваются в голове больного: это могут быть звуки, которые издаются животные, или «саундтрек» к тому фильму ужасов, который видит алкоголик. Необоснованный и болезненный приступ ревности, во время которого алкоголик способен сделать практическую любой необдуманный и даже страшный поступок, это также нередкое явление для делирия.

Мимика алкоголика во время алкогольного делирия непосредственно отражает то, что он видит в своих галлюцинациях. Часто на лицах больных можно увидеть гримасы страха, отвращения, ужаса и даже боли. Поведенческая реакция алкоголика также соответствующая: он пытается стряхнуть с себя насекомых, отбросить змей или убежать от тех ужасов, которые преследуют его в «страшном кино».

Тактильные галлюцинации являются закономерной частью общей клинической картины во время возникновения приступа белой горячки. Больному может казаться, что те насекомые или жабы, которых он боится, ползают по нему, и он физически ощущает их прикосновение к своей коже. Если речь идет о том, что страдающий от делирия человек ощущает себя живущим в фильме ужасов, то он вполне может чувствовать, как его избивают, режут или царапают.

Чувство того, что во рту находится посторонний предмет – это распространенное явление для алкогольного делирия. Как правило, алкоголик делает все возможное для того, чтобы этот инородный предмет изо рта вынуть или выплюнуть. Также странной и невнятной во время очередного алкогольного приступа становится речь больного человека: трудно разобрать, что он говорит. Мысли алкоголика путаются и он не может не только ясно сформулировать то, что хочет сказать, но также имеет отчетливые проблемы с артикуляцией, что делает его понимание еще более затрудненным.

Кроме всего прочего, больной «общается» с объектами своих галлюцинаций, что может делать его поведение со стороны поистине пугающим. Пытаясь сбросить с себя мнимых земноводных, больной может громко разговаривать с ними, угрожая им или умоляя их оставить его в покое. По большому счету, во время приступа делирия от страдающего алкоголизмом можно ожидать практически любого поведения, которое считается ненормальным для здорового и трезвого человека.

3.Опишите психический статус больного с опийной наркоманией.

Психический статус. Во время беседы находится в понурой, мало изменчивой позе, голова и плечи опущены. Походка и движения несколько замедленные. Выражение лица тоскливое, мимические реакции однообразные. Голос низкий, тихий, монотонный. Речь слабо модулированная, с паузами. Заявляет, что угнетен сложившейся ситуацией, что чувствует вину перед родителями и женой, сожалеет, что стал причиной их горя, считает себя легкомысленным и эгоистичным, высказывает отдельные идеи самоуничижения («я ни на что не годен», «я погибший» человек», «я везде и во всем виноват сам»). Представления о наркомании формально адекватны. Считает наркоманию «самой страшной болезнью на свете», в качестве ее основных проявлений называет «сильное влечение к наркотикам», «физическую зависимость», «постепенное наращивание дозировок». К наиболее важным из них относит «психическую тягу» к психоактивным веществам. Признает, что является наркоманом. Отметил, что за время употребления опиатов изменился в худшую сторону по характеру, утратил интерес к любимой работе, снизилась профессиональная квалификация. Сообщил, что периодически появляется сильное влечение к наркотику, которое сопровождается «сосредоточением всех мыслей на этой теме», ухудшением настроения, появлением тревоги. На фоне таких состояний остро ощущает «собственную беспомощность перед болезнью», усиливаются и приобретают яркую аффективную окраску мысли о негативных последствиях употребления наркотиков («вспоминаю умерших от наркотиков друзей», «боюсь, что может быть уже заражен ВИЧ-инфекцией», «представляю, как по венам движутся тромбы»). Усугубляется чувство вины и собственной несостоятельности, появляются сомнения в эффективности проводимого лечения. Склонен к приуменьшению положительной динамики своего состояния, проявляет тенденцию к гипертрофированной оценке тяжести наркомании. Утверждает, что по сравнению с другими наркоманами у него отмечаются более тяжелые симптомы. С наркоманами общался неохотно, с оттенком превосходства говорил им, насколько тяжелее протекали у него «ломки», как бесстрашно он их переносил. Презрительно отзывался об их неспособности «регулировать дозы», неумении «находить вены». На групповых психотерапевтических занятиях пространно, с «умудренным» грустным выражением лица «предостерегал» молодых от «глупостей с героином». Ответственность за развитие заболевания пациент полностью возлагал на себя, раскаивался в том, что начал принимать наркотики, понимал бесперспективность их дальнейшего приема, был убежден в необходимости полного отказа от них в будущем. Просил помочь навсегда избавиться от наркотической зависимости и предотвратить прогрессирование наркомании. Больной старался избегать разговоров о наркотиках, был повышенно мнителен в этом отношении (например, опасался, что употребление в разговоре слова «наркотик», может привести к актуализации ПВ). Находясь в отделении, вел себя корректно, много времени проводил за чтением книг, но помогать медперсоналу категорически отказывался, ссылаясь на «полное отсутствие сил». Высказывал сомнения в своих волевых и личностных качествах, оспаривал своевременность выписки, считал, что нужно увеличить срок госпитализации «для окончательного излечения от депрессии». Заявлял, что после выписки «твердо настроен полностью прекратить» употребление наркотиков, планирует повысить уровень профессионального образования, посещать занятия в обществе анонимных наркоманов. Но перед этим он должен обязательно пройти «полный курс реабилитации», «нужно обязательно найти хороший центр, - как жаль, что у нас не созданы такие центры, как в Италии и Испании». Существующие отечественные центры считает «работными домами, их владельцы только выкачивают деньги из больных и их родных». С близкими капризен, постоянно недоволен, требовал повышенного внимания, упрекал их в черствости, отсутствии сочувствия к его тяжелому состоянию.

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Они включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов, а также синтетическим путем.

Действующим началом опия являются алкалоиды, составляющие около 25 %. Наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов, от количества которых и зависят наркогенные свойства разных сортов мака.

К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие препараты: натуральные —опий-сырец, подсохший млечный сок снотворного мака (в перерасчете на абсолютно сухое вещество содержит 10—11 % морфина и 1 % кодеина); омнопон (пантопон) — смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин; чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы); маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломанные коробочки с остатком плодоножек; используется в сухом виде, в виде отваров или после специальной химической обработки); синтетические— промедол (тримеперидин), метадон, лидол; полусинтетические— героин (диацетилморфин); их получают путем химического видоизменения молекулы морфина.

Опий известен человечеству с древнейших времен [Ульянкина Т.Н., 1997]. Возникновение и распространение морфинной наркомании относятся к более позднему периоду истории. Ее связывают с введением в медицинскую практику подкожных инъекций и особенно шприца Праваца [Pravaz Ch. G., 1864]. В 1871 г. появилась первая работа K.Laehr "О злоупотреблении инъекциями морфина", в которой проводится сравнение между морфинизмом и алкоголизмом. В 1874 г. английский химик K.R.Wright синтезировал из морфина героин, который, так же как и морфин, вначале применялся в качестве лечебного средства, а затем в первые десятилетия XX в. стало известно, что его наркотическое действие во много раз превышает действие морфина. Наркогенные свойства кодеина стали широко известны лишь в 30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к кодеину появилось в 1905 г. (K.Pelz).

Наркотический эффект вышеперечисленных препаратов опия различается только по клиническим проявлениям абстинентного синдрома и темпам формирования наркомании. Во всех случаях речь идет о морфинопо-добном эффекте и поэтому злоупотребление различными препаратами опия часто называют морфинным типом наркомании.

Морфинизм и опийная наркомания являются наиболее распространенными и наиболее изученными формами наркомании.

Препараты опия используются путем курения, вдыхания, их принимают внутрь, вводят парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол, а также кустарные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки, вводят преимущественно внутривенно. Героин вводят внутривенно или употребляют путем вдыхания. Кодеин употребляют внутрь. Часто наркоманы начинают наркотизацию с вдыхания героина, а в дальнейшем переходят на его внутривенное введение. Но иногда больные сразу начинают применять наркотики внутривенно.

Наиболее наркогенным препаратом является героин. Считают, что его наркогенный эффект в 4—5 раз выше морфинного [Пятницкая И.Н., 1975]. Некоторые самодельные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки или опия-сырца, дают героиноподобный эффект.

Клинические проявления

Опийная наркомания. Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Наркотический эффект всех препаратов опийной группы очень близок, различается

Глава 24. Наркомании 323

только по силе проявлений абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. Со стороны психического состояния – благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также и психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстинен-циг начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24– 48 часов. Сроки формирования физической зависимости варьируют от 2–3 недель систематического применения опиатов до 1,5–2 месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. Комплекс симптомов и признаков включает тревогу, беспокойство, генерализованные болевые ощущения, бессонницу, зевоту, «горячие приливы», тошноту, рвоту, диарею, повышение температуры тела, учащение дыхания и подъем систолического кровяного давления, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и потерю веса тела. По своему эмоциональному огрубению, морально-этическому снижению опиоманы напоминают больных с шизофреноподобным дефектом.

При употреблении других препаратов опийной группы возникают схожие нарушения в период абстинентного синдрома: они могут только различаться по времени начала и наступления пика интенсивности, выраженности проявлений и продолжительности их существования.

Больные выглядят значительно старше своих лет. Кожа бледная с желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение, волосы теряют свой блеск, становятся ломкими. Характерны утолщения и рубцовые изменения

4. Опишите психический статус больного с гашишной наркоманией.

5. При невыраженной интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость.

6. В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, «одурманенности», поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. В ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот – апатия и безразличие к окружающим. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более ударов в минуту пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда возникает тошнота и рвота. Отмечается тремор пальцев рук, иногда – всего тела.

7. При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях развивается паническая реакция с выраженным страхом. Острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение трех дней, но могут продолжаться до семи дней. Психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиса. При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности, проявляющаяся безразличием ко всему, бедностью суждений, безынициативностью, снижаются интеллектуальные способности, психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Утрачиваются мораль-

8. Глава 24. Наркомании 325

9. но-этические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.

5. Опишите психический статус больного употребляющего кокаин.

Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и умственных возможностей. Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинаторные переживания, что делает наркомана опасным и способным к совершению серьезных преступлений. У кокаинистов часто возникают расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, бессонница и иногда судорожные припадки.

Физическая зависимость к кокаину не возникает, однако при его отмене часто развивается выраженная депрессия. Кокаин очень быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах и небольших разовых дозах общая суточная доза может оказаться очень большой (до 10 г). Роста толерантности к эффектам кокаина не наблюдается, т. е. эффекты одной и той же дозы не ослабляются в процессе кокаиновой наркомании. В некоторых случаях возникает даже повышенная чувствительность к действию кокаина.

Таким образом, для кокаиновой наркомании характерно развитие выраженной психической зависимости, быстрое нарастание физической истощенности, острые психотические расстройства и высокая социальная опасность.