Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь:

• остановка кровотечения;

• введение промедола 2% 1,0 из шприца-тюбика;

• устранение западения языка, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• иммобилизация конечности подручными средствами;

• щелочное питье (сода, растворенная во фляге с водой). Доврачебная помощь дополнительно включает следующие мероприятия:

• повторное введение анальгетиков. Возможно применение аутоаналгезеров АП-1 с ингаляционными анестетиками;

• исправление повязок;

• улучшение сердечной деятельности (кофеин 1 мл подкожно);

• улучшение дыхания (кордиамин 2 мл внутримышечно);

• ингаляция кислорода с помощью КИ-4;

• кратковременная ИВЛ аппаратами ДП-9. ДП-10;

• пункция плевральной полости (иглой Дюфо во втором межреберье) при напряженном клапанном пневмотораксе.

Первая врачебная помощь. Задачи данного этапа - неотложные мероприятия, направленные на выведение раненого из шока и подготовку его к эвакуации.

Объем медицинской помощи.

• Венепункция или венесекция с последующим проведением инфузионно-трансфузионной терапии: внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина, реже трансфузия 500 мл крови О(1) группы Rh- (отрицательной), 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы 400-800 мл.

• Внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл кофеина, 2 мл кордиамина.

• Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед,

создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S-образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.

• Временная остановка наружного кровотечения максимальным сгибанием конечности, давящей повязкой, тугой тампонадой раны, наложением зажима на сосуд в ране, наложением жгута.

• После внутривенной инфузии плазмозаменителей или трансфузии крови, а также после устранения дыхательных расстройств - регионарные блокады, аутоаналгезия трихлорэтиленом аппаратом АП-1, иммобилизация стандартными шинами.

Кроме этих мероприятий, в зависимости от вида повреждения могут быть произведены ампутация конечности, висящей на кожнофасциальном лоскуте, катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания или повреждении уретры.

Квалифицированная медицинская помощь. Основная задача - окончательное выведение раненых из шока. Направления комплексной дифференцированной терапии травматического шока:

1. Устранение гемодинамических нарушений.

Основные принципы:

• начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза);

• после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови;

• объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови;

• общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери;

• переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х10¹² /л;

• норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики (строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК.

Клинические критерии восполненного ОЦК:

• увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;

• стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;

• нормализация АД, урежение пульса;

• уменьшение кожно-ректального градиента до 3-4 °С;

• нормализация окраски ногтевых лож, слизистых оболочек и кожного покрова.

2. Борьба с дыхательной недостаточностью. Кроме перечисленных ранее мероприятий, выполняемых на МПП, в ОМедБ выполняются интубация трахеи и ИВЛ дыхательными или наркозными аппаратами: Лада, Фаза, Пневмат-2, Наркон-П, Наркон-2. Оптимальный режим для ИВЛ - легкая гипервентиляция с умеренным дыхательным алкалозом, компенсирующим метаболический ацидоз. Оптимальный газовый состав - 40-50% воздушно-кислородная смесь.

3. Устранение болевого синдрома:

• наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и транквилизаторами;

• регионарные блокады (после нормализации ОЦК);

• поверхностный наркоз закисью азота или трихлорэтиленом;

• нейролептаналгезия;

• иммобилизация.

4. Окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, восстановление анатомической целостности органов, выполняющих жизненно важные функции.

5. Устранение метаболических нарушений:

• ликвидация метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия, щелочное питье);

• устранение гиперкалиемии и гипонатриемии (внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином, хлористого натрия и хлористого кальция, Рингер-лактата);

• устранение витаминной недостаточности (большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов комплекса В);

• ликвидация гипопротеинемии (плазма, альбумин);

• улучшение микроциркуляции и предупреждение образования агрегатов эритроцитов (реополиглюкин, гепарин);

• мобилизация глюкозы из печени, стабилизация клеточных мембран (кортикостероиды);

• дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез с обязательным контролем ЦВД и почасового диуреза).

Специализированная медицинская помощь включает весь объем квалифицированной медицинской помощи и дополнительно некоторые специальные методы интенсивной терапии и анестезии. Так, например, шире применяют эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.

57) ПОВРЕЖДЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ГОЛЕНИ.

Повреждения ахиллова (пяточного) сухожилия могут быть открытыми (в результате ранения) и закрытыми.

Типичный механизм закрытого повреждения — форсированное напряжение икроножной мышцы во время противодействия подошвенному сгибателю стопы (прыжок, падение на передний отдел стопы и т.д.). Закрытые повреждения происходят, как правило, на фоне дегенеративных изменений ахиллова сухожилия и сопровождаются значительным разволокнением его разорванных концов.

Диагностика. (клиника)

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия обычно не вызывает затруднений. В момент травмы пострадавшие могут ощущать сильный хруст и резкую боль в области сухожи

лия (как «удар палкой» по задней поверхности нижней половины голени). Опорность конечности сохранена. Походка нарушена из-за болей в области повреждения и резкого снижения силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может стоять на носке

поврежденной ноги. При осмотре и пальпации определяют западениев области ахиллова сухожилия. Это западение выражено более четко во время напряжения икроножной мышцы при одновременной нагрузке на передний отдел стопы и ограничено концами ра

зорванного сухожилия. При частичных разрывах западение может быть невыражено и не увеличиваться при напряжении мышцы. В ряде случаев в месте западения пальпируется сухожилие, напрягающееся во время активного сгибания стопы. Это может свидетельствовать о частичном повреждении пяточного сухожилия. Нередки случаи, когда за ахиллово сухожилие принимают неповрежденное сухожилие подошвенной мышцы.

Наиболее достоверным дифференциальным признаком частичного или полного разрыва ахиллова сухожилия является симптом спонтанного подошвенного сгибанияво время бокового сдавления икроножной мышцы. Симптом определяют в положении больного на коленях спиной к исследователю или лежа на животе. Стопы при этом должны свисать с опоры. Сдавливают с боков икроножную мышцу в верхней трети голени. При этом в

норме и при частичном повреждении стопа спонтанно сгибается в подошвенную сторону. Отсутствие спонтанного подошвенного сгибания стопы свидетельствует о полном повреждении ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы.

Лечение.

При открытых повреждениях лечение оперативное.

Обычно во время первичной хирургической обработки сухожилия сшивают конец в конец швом Кюнео, дополняя его узловыми и П-образными швами. При значительном загрязнении и размозжении тканей восстановление сухожилия может быть отложено до

разрешения инфекционных осложнений и заживления кожных покровов. Частичное закрытое повреждение лечат консервативно гипсовой повязкой от середины бедра до пальцев при легком сгибании голени и эквинусном положении стопы (для расслабления икронож ной мышцы). Через 3 нед коленный сустав освобождают, а стопу аккуратно

выводят в нейтральное положение. Повязку снимают полностью к концу 6-й недели. Одновременно назначают ЛФК, ФТЛ. При полном разрыве показано оперативное восстановление сухожилия. В ранние сроки хорошие результаты дает закрытый шов сухожилия, предложенный С. П.Гиршиным. Спустя 2 нед и более после травмы, когда закрытое сшивание сухожилия уже невозможно из-за вторичных рубцовых изменений, показана его пластика. Наибольшее распространение получила ахиллопластика по Чер-навскому: после иссечения измененных концов сухожилия в дистальный его конец вшивают языкообразный лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанны й с проксимальным концом сухожилия. После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении эквинуса стопы и сгибания в коленном суставе до угла 150°. Через 3 нед стопу выводят в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 6 — 8 нед. В иммобилизапионный период проводят ЛФК, ФТЛ. После снятия гипсовой повязки — постепенная разработка движений, тренировка трехглавой мышцы.