Дополнительные исследования. Рентгенография.

Выявлены две чёткие линии нарушения непрерывности кортикального слоя костей голени: на малоберцовой кости в области лодыжки линия просветления идёт в косом направлении сверху вниз сзади наперёд через весь поперечник кости; на большеберцовой кости в области медиальной лодыжки линия перелома идёт в вертикальном направлении сверху вниз, образуя осколок, без смещения.

Чёткая линия нарушения непрерывности кортикального слоя малоберцовой кости. Линия просветления идёт в косом направлении сверху вниз слева направо через весь поперечник кости. Также виден осколок медиальной лодыжки большеберцовой кости.

 

 

Клинический (окончательный диагноз) и его обоснование

Закрытый двухлодыжечный перелом правой нижней конечности. Подвывих стопы кнаружи.

на основании:

· Жалоб

- на боль в правой лодыжечной области. Боль острая, не иррадиирущая, усиливающаяся при изменении положения нижней конечности;

- на нарушение опороспособности правой нижней конечности, её онемение, отёчность и ограничение движений в области голеностопного сустава.

· Анамнеза

- 18 февраля 2012 года получил травму:

Клинических симптомов

- резкая боль в ноге;

- крепитация в области наружной лодыжки;

- отёк в области голеностопного сустава;

- гематома в области голеностопного сустава;

- онемение правой стопы, невозможность движения ею.

 

План лечения

Оперативный способ лечения широко применяется, но его результатом может стать повреждение хрящей и как следствие артроз голеностопного сустава.

Если на рентгенограмме определяется вправление перелома, больного переносят в палату на койку со щитом, ноге придают возвышенное положение на шине Белера.

В циркулярной гипсовой повязке по мере уменьшения отёка возможно повторное смещение. Для предупреждения этого следует со 2-3 дня рекомендовать больному опускать ногу, тем самым поддерживать отёк.

Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что повторного смещения не произошло.

Гипсовую повязку снимают 2¹/₂ - 3 месяца после репозиции.

Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию, массаж.

Если вправления вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отёк, вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом.

В некоторых случаях, например при большом отёке, застарелых переломах лодыжки, при общем тяжёлом состоянии больного, когда невозможна одномоментная репозиция и оперативное лечение, можно применить скелетное вытяжение в трёх направлениях по Каплану. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 месяца.

 

Дневник курации

Г.

Жалобы на общую слабость, периодическую боль и онемение кожи голеностопного сустава правой нижней конечности, невозможность совершения движений в суставе. Состояние удовлетворительное, положение вынужденное. Сон, аппетит сохранён.

Кожный покров физиологической окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Частота пульса 80 ударов в минуту, частота дыхания 16 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, розовый, без налёта. Со стороны внутренних органов без изменений. Status localis: Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Назначения:

1. Режим постельный;

2. Стол № 15;

3. Анальгин 50% - 2,0 3 раза в день внутримышечно;

4. Димедрол 1% - 1,0 3 раза в день внутримышечно;

5. Трентал 5,0 + NaCl 0,9% 200 1 раз в день внутривенно в течение 5 дней;

6. В₁, В₆ 1,0 внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

Лечение получает.

Г.

Жалобы на умеренную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при опускании конечности вниз, невозможность совершения движений в суставе. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное; сон, аппетит сохранён. Кожный покров физиологической окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, проводится во все отделы. Частота пульса 82 удара в минуту, частота дыхания 18 в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Язык влажный, розовый, без налёта. Со стороны внутренних органов без изменений. Status localis: Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Назначения:

1. Режим постельный;

2. Стол № 15;

3. Анальгин 50% - 2,0 3 раза в день внутримышечно;

4. Димедрол 1% - 1,0 3 раза в день внутримышечно;

5. Трентал 5,0 + NaCl 0,9% 200 1 раз в день внутривенно в течение 5 дней;

6. В₁, В₆ 1,0 внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

Лечение получает.

Г.

Жалобы на периодическую умеренную боль в области правого голеностопного сустава, возникающую при опускании конечности вниз, невозможность совершения движений в суставе. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное; сон, аппетит сохранён. Кожный покров физиологической окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, проводится во все отделы. Частота пульса 80 удара в минуту, частота дыхания 16 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, розовый, без налёта. Со стороны внутренних органов без изменений. Status localis: Наложена циркулярная гипсовая повязка.

Назначения:

1. Режим постельный;

2. Стол № 15;

3. Анальгин 50% - 2,0 3 раза в день внутримышечно;

4. Димедрол 1% - 1,0 3 раза в день внутримышечно;

5. Трентал 5,0 + NaCl 0,9% 200 1 раз в день внутривенно в течение 5 дней;

6. В₁, В₆ 1,0 внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней

Лечение получает.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный. Срок сращения: 3-4 недели. Трудоспособность полностью восстанавливается через 3-4¹/₂ месяца. Рекомендуется воздерживаться от сильных физических нагрузок на ногу, ЛФК.

Список использованной литературы

1. Чертков А.К., Герасимов А.А., Обухов И.А., Бердюгин К.А. Схема написания истории болезни на цикле «травматология и ортопедия»: Методические рекомендации. – Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2010.

2. Герасимов А.А., Обухов И.А., Бердюгин К.А., Антониади Ю.В. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. – Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008.

3. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.