Диагностика опухолей слюнных желез

Заключение о характере патологического процесса в слюнной железе может быть получено с помощью различных методов исследования: - изучение клиники заболевания (жалобы, история заболевания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности). Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лимфоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциальной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокачественных новообразований вызывает необходимость вспомогательных и специальных методов диагностики:

· цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпечатков;

· биопсия и гистологическое исследование материала;

· рентгенологическое исследование и контрастная рентгенография;

· радиоизотопное исследование.

Цитологическое исследование проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с хорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) и иглы с диаметром просвета 1-1,5 мм. Предварительно выполняется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра). Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направлениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягивают на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхности. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в цитологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата.

Преимущества цитологического метода: протота, безопасность, быстрота выполнения, возможность применения в амбулаторных условиях.

Биопсия и гистологическое исследованиие -наиболее достоверный метод морфологической верификации новообразований. Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюдением принципов абластики и антибластики. После обнажения новообразования скальпелем иссекают наиболее характерный участок опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого узла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающими осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из раны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотечение из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диатермокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухоли слюнной железы больного необходимо госпитализировать. Операция требует от хирурга определенной подготовки.

Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, нижней челюсти, сиалоаденография).

Вначале выполняется обычная рентгенография черепа или нижней челюсти в нескольких проекциях в зависимости от локализации опухоли для выявления возможной деструкции костной ткани. Это позволит определить распространенность опухолевого процесса.

Сиалоаденография. Показана при поражении больших слюнных желез. Эта процедура выполняется только после обычной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет чтение рентгенограмм.

Для контрастной салоаденографии обычно применяется йодолипол (йодированное масло), которое представляет собой маслянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, практически нерастворимую в воде и очень мало - в спирте. Хорошо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29-31% йода в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез является не только диагностической, но и лечебной процедурой. При новообразованиях введение йодолипола способствует исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в защищенном от света месте при прохладной температуре.

Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горячей воды для придания ему большей текучести. Для облегчения введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесь набирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекционную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять тупую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу необходимо вводить без усилия, осторожными вращательными движениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц и начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков железы. При быстром введении контраста мелкие протоки железы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреждения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в паренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача на ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением может привести к истечению его из протока в полость рта, а также нарушению целостности шприца.

Больной должен быть заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков железы он почувствует распирание и легкое жжение (при использовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введение препарата необходимо прекратить. Врач осматривает полость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость, сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больного сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух проекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнных желез определяют дефект наполнения, соответствующий размерами величине опухоли. При доброкачественных опухолях структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных опухолях в результате инфильтративного роста протоки разрушаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого дерева" - неравномерный обрыв протоков железы.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в норме диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5-7 мм. Контуры его ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной мышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дугообразный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит как слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются контуры протоков.

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический).

При относительно небольшом проценте опухолей слюнных желез у детей чаще всего наблюдается АДЕНОЛИМФОМА.

Рис.61. Аденолимфома подчелюстной слюнной железы

 

Жалоб при опухолях дети почти не предъявляют. Только при больших размерах опухоли дети или их родители указывают на деформацию околоушно-жевательной области.

Клинически аденолимфома, а также плеоморфная и мономорфная аденома имеют одинаковые проявления, а именно: медленный безболезненный рост опухоли, приводящий к прогрессирующей деформации лица. Все эти опухоли плотноэластической консистенции. Аденолимфома и мономорфная аденома имеют гладкую поверхность, а плеоморфная - бугристую. Изредка на границе твердого и мягкого нёба у детей могут возникать смешанные опухоли, представляющие собой эктопированные слюнные железы в оболочке.

Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования, сиалографии, УЗИ, компьютерной томографии, пункционной биопсии и т.п.

 

АДЕНОМА. 1. Полиморфная (плеоморфная) аденома, или смешанная опухоль встречается в околоушных и поднижнечелюстных слюнных железах, а также малых железах мягкого и твердого неба наиболее часто. Определяется в виде одного медленно растущего солитарного узла округлой или овоидной формы с фиброзной капсулой и четкими границами, не прорастающего в окружающие ткани, безболезненого при пальпации.

Рис.62. Плеоморфная или смешанная аденома околоушной слюнной железы

 

Консистенция опухоли может быть плотная, плотно-эластичная, поверхность гладкая или бугристая, что не является признаком ее малигнизации. Начало заболевания незаметно, обнаруживается случайно. Опухоль не дает метастазов, не склонна к рецидивам, наблюдается у детей старшего возраста и подростков, иногда у детей 7-11 месяцев, описаны единичные случаи врожденных полиморфных аденом, по данным А.А.Колесова. Существует прямая корелятивная связь между длительностью сущетвования опухоли и частотой ее озлокачествления. Размеры от 0,5х0,5 до 10х15 см, вес иногда до 1,5 кг.

Микроскопически имеет пеструю картину: строма из волокнистой соединительной, слизистой, хрящевой ткани, клеточная ткань имеет скопления эндотелиальных и эпителиальных участков с мукоэпителиальными и миксоидными клетками.

Диагноз устанавливают на основании клинических, рентгенологических, гистологических, цитологических и цитохимических исследований. Патогномоничным для смешанных опухолей является сочетание "древовидных" тяжей со "слизисто-дистрофическими" и "альвеолярными" структурами.

Дифференциальную диагностику проводят с саркоматозом и раковым поражением слюнных желез, для которых характерен более быстрый рост. Кисты дают симптом флюктуации и жидкость с кристаллами холестерина в пунктате.

Лечение хирургическое с полным удалением всей железы, к лучевой терапии не чувствительна. Хорошие результаты дает рентгенохирургический метод лечения смешанных опухолей, при котором после радикального удаления опухоли в процессе операции проводят близкофокусное облучение рентгеновскими лучами ложа опухоли с нескольких полей.

Рис.63. Мономорфная аденома Рис. 64. Схема расположения околоушной,

подъязычной и подчелюстной слюнных желез

 

2. Мономорфная аденома или аденолимфома - дизонтогенетическая доброкачественная опухоль чаще околоушной слюнной железы, в которых нет мезенхимоподобных образований, характерных для плеоморфной аденомы. Характерна мономорфность эпителиальных структур – сочетание железистого и лимфоидного компонента. Эти опухоли выявляются исключительно редко в возрасте 12-16 лет и старше.

Опухоль имеет вид одиночного узла с гладкой или крупнобугристой поверхностью, располагающегося в занижнечелюстной яме с четкими границами. Растет медленно, безболезненно, вызывая постепенно асимметрию околоушной области. Клинические признаки мономорфных аденом не дают возможности провести дифференци­альную диагностику между отдельными формами, а также между мономорфными аденомами и плеоморфной аденомой. Сиалографическая картина этих опухолей одинакова. Диагноз удается уста­новить только на основании данных микроскопического исследова­ния, причем нередко лишь после патогистологического исследова­ния послеоперационного материала. При кистозной форме иногда удается определить очаги флюктуации, при пункции которых получают серовато-бурую жидкость, напоминающую гной или содержимое эпидермоидной кисты. После пункции и отсасывания жидкости размер опухоли уменьшается, но в отличие от кисты, она полностью не исчезает. На сиалограммах опухоль имеет типичную картину экспансивно расту­щего новообразования слюнной железы. Клинически и рентгеноло­гически аденолимфому невозможно отдифференцировать от других доброкачественных эпителиальных опухолей слюнных желез.

Мукоэпидермоидная опухоль – вариант новообразования слюнных желез, развивается у детей старше 12 лет. Её эпителий способен через промежуточные формы дифференцироваться как в слизистые, так и в эпидермоидные клетки. При хорошо дифференцированных формах прогноз благоприятен.

Лечение. Радикальная хирургическая экстирпация опухоли с удалением прилежащей части железы.

К опухолеподобным образованиям слюнных желез относятся прежде всего кисты слюнных желез, а также патологические процессы, обозначенные в Международной гистологической классификации ВОЗ как опухолеподобные поражения слюнных желез (доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз).

Доброкачественное лимфоэпителиальное заболевание - это аутоиммунное заболевание, известное как синдром Съегрена. Основными его проявлениями со стороны слюнных желез являются ксеростомия, рецидивирующие инфекции и гипертрофия желез. Расширение протоков можно выявить с помощью сиалографии. Диагноз подтверждается биопсией малой слюнной железы губы. Холинергические лекарственные препараты дают значительные побочные эффекты, а искусственная слюна плохо переносится. Поэтому таким больным постоянно приходится носить с собой маленькую бутылочку с водой. При необходимости нужно лечить инфекции. Эффективность стероидов непостоянна. В косметических целях может быть показана паротидэктомия.

Сиалоз – патологические изменения в слюнной железе невоспалительного характера, дистрофического генеза, обусловленное различными общими патологиями, например, нарушением обменных процессов в организме, болезнями эндокринной системы, пищеварительного тракта, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, некоторыми аллергическими заболеваниями и другими.

Различают интерстициальный, паренхиматозный и протоковый сиалоз.

При интерстициальном образуется мягкая, безболезненная припухлость в области СЖ. При паренхиматозном сиалозе изменения СЖ выявляют при диспансерном обследовании больных, первым признаком которого является выделение в полость рта слюны солоноватого вкуса. Чаще всего, к стоматологу обращаются больные с интерстициальным сиалозом. В дальнейшем у них диагностируют общесоматические заболевания – сахарный диабет, хронический простатит и др.

Жалобы больных обычно связаны с периодически возникающей припухлостью в области пораженной слюнной железы. Такая припухлость держится несколько дней, а потом самостоятельно проходит. Ее развитие пациент обычно связывает с каким-нибудь провоцирующим фактором (простудой, переохлаждением). Количество обострений – от одного до 15-20 в год. Болезненные ощущения, как правило, отсутсвуют.

Осмотр позволяет выявить асимметрию лица, возникающую из-за одностороннего увеличения слюнной железы. Иногда определяется двухстороннее увеличение. При пальпации участок поражения обычно безболезненный, иногда слабоболезненный. Если припухлость больших размеров, то кожа над ней в складку не берется, в то время как при небольшом увеличении слюнных желез берется достаточно легко. Пальпация слюнной железы выявляет ее уплотнение, гладкую поверхность. Открытие рта не затруднено.

В полости рта выявляется ксеростомия из-за снижения секреторной деятельности пораженной слюнной железы. При пальпации и массировании слюнной железы обычно происходит выделение прозрачной слюны, лишь иногда может появляться мутная вязкая слюна.

Иногда можно отметить явление воспаления выводных протоков слюнных желез – сиалодохит. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Дополнительные методы исследования – Сиалография. Данный метод исследования слюнных желез показывает сужение ее выводных проток. При присоединении воспалительной реакции деформируется главный выводной проток.

Диагностика В некоторых случаях бывает затруднительна, особенно при одностороннем поражении. При постановке диагноза нужно опираться на характерные жалобы и анамнез, клиническую картину и данные сиалографии.

Лечение сиалозов Терапия должна быть направлена на устранение причины, поэтому самым главным шагом является установление и устранение сопутствующих патологий (болезней желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, аллергического генеза). Поэтому в комплексном лечении дистрофических заболеваний слюнных желез зачастую должен участвовать не только врач-стоматолог, но и эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог.

Симптоматическое лечение направлено на уменьшение симптомов ксеростомии, увеличение слюноотделения, устранение признаков воспаления. Но не всегда удается добиться хороших результатов, потому что возможны редкие рецидивы.

Однако в некоторых, самых запущенных случаях может быть показано хирургическое лечение (операция удаления выводного протока слюнной железы, частичного удаления слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва и др.).

Природа кист слюнных желез точно не установлена. Предполагают, что они развиваются при обтурации выводного протока железы вследствие воспалительного процесса или травмы. В пользу травматического генеза кист свидетельствует преимущественная локализация их на слизистой оболочке нижней губы. Травматическое происхождение кист подтверждается и данными микроскопического исследования. В большинстве случаев капсула кисты состоит из волокнистой соединительной ткани. Эпителиальная выстилка наблюдается на ограниченных участках. В связи с этим в настоящее время предлагают различать истинные (ретенционные) и ложные (экстравазатные или травматические) кисты. Существует также мнение, что кисты слюнных желез могут быть результатом эмбриональных нарушений.

Клиника кист зависит от вида пораженной железы.

Кисты малых слюнных или слизистых желез или мукоцелле - имеют вид полупрозрачного выпячивания полушаровидной формы эластической консистенции, расположенного под слизистой оболочкой нижней губы, щек, языка, редко на слизистой оболочке верхней губы, однако могут располагаться и на любом другом участке слизистой оболочки рта. Размер кисты редко превышает 0,5—1 см в диаметре. Киста, как правило, субъективных ощущений не вызывает. Иногда при травмировании она вскрывается. При этом выделяется прозрачная тягучая жидкость желтоватого цвета. Если возникновению кисты предшествовала хроническая травма, перед хирургическим лечением нужно устранить причину, так как возможен неоднократный рецидив.

Ретенционные кисты, возникшие в области нижней поверхности языка (Блан-дин-Нунна железы), часто дают рецидив после их удаления, что связано с особенностями строения этих желез.

Удаляются методом цистэктомии путем полного вылущивания оболочки. При больших размерах – методом цистотомии.

 

Рис.65. Мукоцеле - кисты малых слюнных и слизистых желез

 

Кисты подъязычной железы, так называемые ранулы, или «лягушачьи опухоли», по частоте занимают 2-е место после кист малых слюнных желез. Встречается эта разновидность кист преимущественно у лиц молодого возраста. Причиной ретенционных кист подъязычной слюнной железы может быть врожденная атрезия поднижнечелюстного протока. Ретенционные кисты больших и малых слюнных желез чаще встречаются в возрасте 4—7 и 7—12 лет, исключение составляют ретенционные кисты, возникающие в результате врожденной атрезии поднижнечелюстного протока, которые выявляются в возрасте 1 мес — 1 года. Ранула имеет вид полушаровидного выпячивания с гладкой поверхностью синюшного или голубоватого цвета, медленно растущего, располагающегося обычно между основанием языка и внутренней поверхностью альвеолярного отростка. Киста может располагаться в средних и задних отделах подъязычной железы и в этих случаях она часто распространяется кзади, достигая нижнего полюса нёбной миндалины, и вниз, в поднижнечелюстную область, симулируя кисту поднижнечелюстной железы. Размеры от 0,5 см до 5см и больше. Маленьким детям киста больших размеров мешает сосать и глотать, иногда затрудняет дыхание, у старших детей нарушается речь. При пальпации определяется незначительная болезненность и симптом зыбления.

Особую разновидность представляют ранулы, прорастающие в подподбородочную область. В подобной ситуации в процессе роста киста раздвигает волокна челюстно-подъязычной мышцы или, что более вероятно, развивается из «диафрагмального» отростка подъязычной железы. Ранулы этой локализации имеют форму песочных часов. При этом выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы имеются кистозные полости, а в области самой мышцы расположен узкий перешеек.

 

Рис.66. Ранулы – кисты подъязычной слюнной железы

 

Кисты поднижнечелюстной железы отмечаются редко. Растут они обычно в сторону поднижнечелюстного треугольника, но, достигнув больших размеров, могут распространяться по ходу поднижнечелюстного протока в направлении дна полости рта. Кожные покровы над кистой, как правило, не изменены; консистенция ее мягкая. При пункции получают тягучую, прозрачную жидкость.

Кисты околоушной железы отмечаются также редко. Растут они медленно, бессимптомно и проявляются в виде подвижного образования округлой формы. Кожные покровы над кистой не изменены. Консистенция кисты плотная или плотно-эластическая, напоми­нающая опухоль. Флюктуация обычно не определяется, так как киста располагается в толще ткани околоушной железы и прикрыта плотной фасцией. Функция околоушной железы не страдает.

 

Рис.67. Кисты околоушной слюнной железы

 

Кистозное расширение протоков, возникающее при нарушении оттока слюны из поднижнечелюстной или околоушной желез, классифицируется некоторыми авторами как киста слюнной железы (3. Л. Терешина, 1965). Так как при этом в железе и протоке всегда развивается воспалительный процесс, правильнее рассматривать это заболевание как хронический сиалодохит. Кистозное расширение протока носит врожденный характер или возникает в результате травмы, располагается в передних отделах подъязычной области, в отличие от кист, образующихся в заднем отделе. Кистозное расширение слегка приподнимает подъязычный валик, не придавая слизистой оболочке характерного синюшного оттенка, как при кистах, рассмотренных ранее. Для дифференциальной диагностики применяют сиало- и цистографию.

 

Рис 68. Расширение протока подни- Рис.69. Схема сиалограммы около-

жнечелюстной слюнной железы ушной железы при хроническом

(сиалодохит) сиалодохите.

 

Дифференциальную диагностику следует проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез, а также с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину с опухолями (хронические сиалоадениты, лимфадениты, сиалозы, кисты слюнных желез и др.). Помимо оценки анамнестических и клинических данных, используют дополнительные методы исследования: можно провести:

· ультразвуковое исследование (УЗИ),

· сиалосцинтиграфию,

· сиалографию,

· компьютерную сиалотомографию,

· ядерно - магнитный резонанс,

· аспирационную и пункционную биопсию,

· тепло- видеографию,

· реографию,

· допплерографию,

· сцинтиграфию,

· эхографию основной и очень информативный не инвазивный метод.

Лечение. кист подъязычной железы хирургическое. Применяются следующие операции. цистотомия, цистэктомия и цистсиаладенэктомия.

Цистотомия заключается в иссечении купола (верхней стенки) кисты с последующим сшиванием слизистой оболочки подъязычной области с капсулой железы или со стенкой кисты. Образовавшаяся ниша быстро уплощается.

Цистэктомия используется только при наличии истинной кисты. При псевдокисте эту операцию провести невозможно из-за того, что тонкую фиброзную ткань, которая окружает ложную кисту, удалить сложно, т.к. она легко рвется и теряются ее ориентиры.

Цистсиаладенэктомия - удаление кисты вместе с железой. Разрез слизистой оболочки делают окаймляя подъязычную складку (на ней находятся устья малых подъязычных протоков иотпрепарировать их от слизистой оболочки сложно). В начале проводят вылущивание кисты, а затем тупым путем удаляют подъязычную железу. Необходимо быть осторожным, т.к. рядом проходит проток поднижнечелюстной железы и язычный нерв. Опухолеподобные поражения слюнных желез, рассматриваемые в МГКО слюнных желез как родственные опухолям состояния, характеризуются тем, что они, не будучи по своей природе неопластическими процессами, клинически протекают как опухоли. Некоторые из них (доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, онкоцитоз) могут послужить причиной развития истинных опухолей, локализующихся как в самой железе, так и за ее пределами.

Выбор метода и места лечения зависит от размеров образования и возраста ребенка. В амбулаторных условиях методом цистэктомии оперируется киста диаметром до 2-3 см при локализации на гребне подъязычного валика. Оперативные вмешательства по поводу кист средних и больших размеров, особенно при планировании удаления их с железой, проводят в условиях стационара независимо от возраста ребенка.