Обследование онкологического пациента

При обследовании больного с подозрением на предраковое заболевание или опухоль лица и полости рта применяют общепринятые методы: выявляют жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводят наружный осмотр, осмотр полости рта, обследование регионарных лимфатических узлов.

Жалобы, анамнез. Важно выяснить нарушения функции (затрудненое глотание, дыхание, кровотечение при приеме твердой пищи и др.), длительность заболевания, его динамику, были ли острые или хронические травмы. Выяснить связь ряда новообразований с пороками развития (лимфангиома с врожденной катарактой глаза, расщепление кончика языка и короткая уздечка языка со скрытой срединной расщелиной альвеолярной части нижней челюсти, врожденная патология нижних конечностей).

Важно также располагать данными о предыдущих обследованиях и проведенном лечении. Так, необходимо учитывать следующие моменты. Физиотерапевтические процедуры, не показанные при опухолях, не только приводят к ускорению опухолевого роста, но и значительно изменяют клиническую картину. Лучевое лечение влияет на развитие отдельных новообразований ЧЛО.

С врожденным характером опухолей у детей связана краткость латентного периода – время от возникновения опухоли до ее клинического проявления.

При осмотре выявляются важные диагностические сведения: окраска при гемангиомах кожи лица от ярко-розовой до багрово-синюшной, нарушение конфигурации лица при сосудистых опухолях, опухолях больших слюнных желез, эмбриональных кистах, нейрофиброматозе и др. Определяют локализацию опухоли, проводят осмотр зубов, десневых сосочков, слизистой полости рта, определяют степень фунциональных нарушений.

При пальпаторном исследовании пальпируют пораженный орган, регионарные лимфатические узлы. Уточняют консистенцию, характер поверхности, границы новообразования и его отношение к окружающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость и болезненность.Особое внимание обращают на деформацию лица, смещение глазного яблока, на инфильтраты, изъязвления, участки повышенного ороговения кожи, время их появления и динамику развития. Инфильтрат, который периодически увеличивается или уменьшается, язва заживающая, затем появляется вновь – не характерны для истинных опухолей, особенно злокачественных. И наоборот, прогрессирующее увеличение инфильтрата, язвы, не уменьшающиеся после устранения причины их возникновения (травмирующий слизистую рта зуб), дают основания предположить онкологическое заболевания. Важным признаком злокачественной опухоли челюстей является патологическая подвижность зубов пораженной челюсти, если исключено заболевание пародонта. Обнаружение у больных парестезий, болей в интактных зубах, слизистой оболочке полости рта и кожи лица могут быть вызваны ростом опухолей (остеома, одонтома, злокачественные опухоли челюстей). Пальпацией заканчивается клиническая диагностика, и на основании полученных данных врач должен поставить предварительный диагноз заболевания.

Диагностика

Установление точного диагноза возможно лишь с помощью патоморфологического исследова­ния. Особое значение приобретает метод инцизионной или пункционной биопсии. Биопсию опухоли у ребенка должен проводить детский стоматолог в условиях специализиро­ванного стационара.

Склонность организма детей к различным опухолеподобным гиперплазиям, большое сходство эмбриональных тканей с бластоматозными, а также своеобразное, специфическое для детей мор­фологическое сходство некоторых злокачественных и доброкаче­ственных опухолей нередко делают патологоанатомический диа­гноз трудным.

Диагностика таких опухолей может быть затруднена в связи с многообразием форм заболевания, отсутствием специфических симптомов, изменением клинических проявлений под влиянием вторичной инфекции. Все это требует комплексного обследования больных с применением специальных диагностических тестов.

До сих пор основными методиками рентгенологического обследования пациентов являются – ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография, только на смену пленочным методам приходят цифровые датчики. Цифровая панорамная рентгенография (ортопантомография) и радиовизиография зубов в обязательном порядке входят в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и наблюдения в динамике больных в любом разделе амбулаторной стоматологической практики. Применение цифровых методов рентгенодиагностики позволяет обеспечить радиационную безопасность для пациентов, медицинского персонала и населения в амбулаторной стоматологической клинике.

Рентгенографически можно определить структуру костных опухолей, границы опухоли. Весьма информативна применяемая в последние годы

· компьютерная томография,

· ядерно - магнитный резонанс,

· УЗИ.

· Самой инновационной методикой лучевой диагностики 21 века явилось создание и активное внедрение в амбулаторную практику трехмерных дентальных компьютерных томографов.

Рис.1. Конусно-лучевая компьютерная Рис.2. дентальный 3D-ком-

томаграфия, рентгеновский метод пьютерный томограф

Дентальная или челюстно-лицевая объемная томография – 3D-КТ, позволяет получать цифровое увеличенное и высококачественное рентгеновское изображение зубочелюстной системы и ЧЛО в трех взаимноперпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной и аксиальной - по аналогии с СКТ и МРТ) с соблюдением норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения. Возможность просмотра СD-диска с данными 3D - КТ на персональном компьютере врача-стоматолога, дает возможность повысить качество консультаций пациентов и обеспечить комплексное лечение больных с привлечением врачей разных направлений, в том числе, при необходимости челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований зубов, челюстей, в/ч пазух и ВНЧС.

 

Рис.3. Диагностическое обследование

ЧЛО на компьютерном томографе с трехмерным изображением 3D

 

Эти исследования позволяют не только определить степень и величину деструкции костной ткани, но и наличие метастазов и их размеров в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах.

· Контрастная рентгенография предусматривает искусственное контрастирование объекта, который не определяется на обычных рентгенограммах, используя масляные (йодлипол) или водорастворимые (уротраст, урографин, верографин, кардиотраст, трийодтраст) рентгенконтрастные препарата. Сосудистыетопухоли диагностируются

· методом ангиографии. При опухолях лица, челюстей и органов полости рта используют метод селективной ангиографии с избирательным заполнением нужных сосудов и дающий возможность точной расшифровки ангиограмм. Большинство сосудистых новообразований ЧЛО развивается из сосудов системы наружной сонной артерии, поэтому проводят ее катетеризацию.

При новообразовании большой слюнной железы применяется

· сиалографи я–метод контрастирования слюнных желез в 2-х проекциях: прямой и боковой.

· метод эхосиалографии (ультразвуковой биолокации) - информативный неинвазивный метод применяют для исследования околоушных и поднижнечелюстных желез.В зависимости от плотности исследуемые ткани по разному отражают ультразвуковые колебания, при этом определяют, где железистая ткань замещена акустически более плотной тканью и уточняют размеры и локализацию очага.

· Радионуклидная диагностика предусматривает введение в организм больного специальных веществ-индикаторов, которые избирательно накапливаются в пораженных патологическим процессом органах. Вещества – индикаторы метят радионуклидами, являющиеся гамма-и бетта-излучателями. Радиоактивное излучение регистрируют специальными счетчиками, что позволяет наблюдать за характером накопления и распределения веществ-индикаторов в исследуемом органе.

· Пространстванное распределение индикатора в органе исследуют методом радиоизотопного сканирования:

1) стронций позитивного скеннирования (остео-, хондро-, фибросаркомы, злокачественные гигантоклеточные опухоли, метастазы, органного рака);

2) стронций негативного скеннирования - ретикулосаркомы, саркомы Юинга, миеломы, метастазы гипернефроидного рака и меланомы. В 1-й группе накапливается изотоп в 5 - 10 раз больше, чем в здоровой кости, во 2-й только в 1 - 2 раза.

Метод клинической радиометрии заключается в сравнительном измерении накопления радиоактивного нуклида в патологическом очаге и симметричном здоровом участке при помощи радиометров. Для диагностики опухолей костей используют радиоактивный фосфор и кальций, а для диагностики опухолей мягких тканей и слюнных желез применяют нуклид радиоактивного фосфора.

Метод сцинтиграфии с неподвижным детектором на гамма-камере позволяет за одно исследование провести визуализацию изображения, графическое изображение накопления и выделения радиоктивного нуклида и функциональную диагностику заболеваний слюнных желез и оценку патологических изменений в них (М.Ф.Данилевский, 1980).

Метод термографии основан на безконтактном измерении поверхности температуры тела. Критерием для диагностики служит термоассиметрия путем определения разности температур симметричных участков тела.

Метод электроодонтодиагностики основан на реакции тканей зуба на электрическое раздражение. Используют для диагностики новообразований нижней челюсти, придаточных пазух носа, при которых электровозбудимость зубов может быть нарушена.

Стоматоскопия применяется для диагностики облигатных и факультативных предраковых заболеваний и ранних стадий рака слизистой оболочки и органов полости рта в сочетании с дополнительным прижизненным окрашиванием исследуемых тканей специальными красителями. Стоматоскоп – прибор с увеличением в 20 – 30 раз, вместе с цитологическими и гистологическими исследованиями позволяет диагностировать предрак в стадии, когда патологический процесс не определяется невооруженным глазом.

Морфологическая диагностика. Для диагностики опухолей и опухолеподобных процессов лица, челюстей и органов полости рта применяют следующие виды биопсии:

· эксцизионную (хирургически удаляют весь небольшой патологический очаг),

· инцизионную (иссечение нескольких кусочков опухоли при ее больших размерах),

· пункционную (получение кусочка или столбика патологической ткани специальной иглой),

· аспирационную (отсатывание биоптата сухим шприцом обычной иглой),

· цитологическое исследование пунктатов, соскобов, мазков-отпечатков, секретов и экскретов.

Методика получения гистологического материала (инцизионный биоптат):

1-опухолевый материа размером 5 – 6 мм иссекают на границе со здоровой тканью, чтобы видеть гистологическую связь с окружающими тканями и характер роста новообразования;

2 – не брать для гистологии участки опухоли с выраженными вторичными изменениями некротического или склеротического характера;

3 – сразу погрузить биоптат в нейтральный 10% раствор формалина;

4 – в сопровождающем документе описать характер материала, откуда он взят, течение заболевания, кратко проведенное ранее лечение.

Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов. Материал получают в виде мазка-отпечатка, соскоба или пункционного биоптата. Отпечатки с раневой поверхности получают путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к эрозии или язве. Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпластических или опухолевых разрастаний делают соскоб. Методом пункции пользуются при необходимости получения материала из участка уплотнения мягких тканей, из увеличенных лимфатических узлов, предполагаемых метастазов.

Экспресс – биопсия – исследование ткани во время операции при подозрении на злокачественную опухоль (особенно меланомы), результаты которой помогают хирургу принять правильное решение об объеме иссекаемых тканей.

Гистологическое исследование операционного материала позволяет не только верифицировать диагноз, но и определить степень злокачественности опухоли, глубину инвазии опухоли (5 уровней по W. Clark). Заключение морфолога является основанием для обоснованного выбора метода лечения (химио - или лучевой терапии, криогенное воздействие на опухоль).

Диагноз у больного со злокачественной опухолью ЧЛО должен обязательно включать стадию заболевания. Стадия новообразования устанавливается на основании ряда клинических признаков по системе TNM (по Р. Denoix, Франция):

· Т - величины опухоли и степени поражения первичного органа;

· N - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

· М - наличие метастазов в отдаленных органах.

Для определения распространенности первичной опухоли используют обозначения:

Т0 – первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы;

Т1, Т2, Т3, Т4,

ТХ – установить распространенность первичной опухоли не удается.

Характеристика регионарного метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей головы и шеи стандартна:

N0 – лимфатические узлы не пальпируются;

N1 – определяются смещаемые лимфоузлы на стороне поражения;

N2 – определяются смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне или с двух сторон;

N3 -определяются несмещаемые лимфатические узлы;

NХ – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

Отдаленное метастазирование обозначается категориями:

М0 – признаков метастазирования во внутренние органы нет;

М1 – имеются отдаленные метастазы(отмечается их локализация);

МХ – определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

Окончательный диагноз устанавливают после сопоставления и анализа жалоб, анамнеза и данных осмотра, результатов диагностического исследования (рентгенография, пункция, биопсия и др.), оценки возраста и общего состояния ребенка

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ:

1. Удаление доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований, являющихся фоном для развития злокачественного образования;

2. Выявление семейной предрасположенности к некоторым формам опухолей;

3. Антенатальная охрана плода (устранение всевозможных вредных влияний на организм беременной – химических, радиационных, вирусных).

4. Устранение различных механических, химических, термических, гальванических раздражений, удаление разрушенных зубов, корней, рациональное протезирование, исключение явлений гальваноза в полости рта.

5. Предупреждение чрезмерной инсоляции, применять средства защиты от солнечных лучей.

6. Пропагандировать знания среди школьников о вреде курения.

7. Диспансеризация и стоматологическая профилактика дошкольно – школьного контингента.

8. Диспансеризация больных опухолями и предопухолевыми заболе-ваниями лица, челюстей и органов полости рта.

9. Постоянная совместная работа стоматологов, педиатров, оториноларингологов, невропатологов, эндокринологов, гистоло-гов и онкологов.