Больным с генерализованными формами менингококковой инфекции

Алгоритм

Оказания неотложной помощи

Больным с генерализованными формами менингококковой инфекции

Алгоритмы разработаны:

Самодовой О.В., д.м.н., заведующей кафедрой детских инфекционных болезней СГМУ;

Волыхиным И.В., заведующим ОАРИТ ОДКБ.

 

В обсуждении принимали участие:

Титова Л.В., д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней СГМУ, Леонтьева О.Ю., к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней СГМУ, Щепина И.В. к.м.н., и.о. зав. ЦИБ АОКБ, Орлова С.Н., заместитель главного врача по лечебной части АОКБ, Веселова Т.М., заведующая отделением нейроинфекций ЦИБ АОКБ, Смирнов О.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ, Шевелев С.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ.

 

 

Рецензент:

заместитель директора по науке научно-исследовательского института детских инфекций, д.м.н., профессор Н.В. Скрипченко (Санкт-Петербург)

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических проявлений: от локализованных (носительство, назофарингит) до генерализованных форм, протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.

 

Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции

Симптомы менингококцемии	Симптомы менингита
Острое начало	Острое начало
Внезапный подъем температуры до 39-40˚С	Внезапный подъем температуры до 39-40˚С
Нарастающая интоксикация (вялость, рвота, головная боль, тахикардия)	Головная боль
Геморрагическая звездчатая сыпь от петехий до экхимозов	Повторная рвота, судороги
Локализация сыпи: боковая поверхность и низ живота, наружные поверхности бедер и голеней, ягодицы, стопы	Напряжение и выбухание большого родничка
Возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы	Изменение сознания (вялость или возбуждение)
При отсутствии сыпи – бледность кожных покровов, симптомы интоксикации не соответствующие «скудным» физикальным данным	Менингеальные симптомы (м.б. отрицательными у детей первого года)
Гиперестезия	Гиперестезия

 

Симптомы инфекционно-токсического шока

 

Симптомы	ИТШ компенсированный (I)	ИТШ декомпенсированный (II-III)
Температура	38-40˚С	Субфебрильная или нормальная
Кожа	Бледность, похолодание дистальных отделов конечностей	Резкая бледность, выраженная мраморность, акроцианоз, холодные конечности
Симптом «белого пятна»	6-8 сек	15 -20 сек
ЧСС	Тахикардия умеренная, на 20% -30% превышает возрастную норму	Тахикардия, выраженная на 50-60% и более превышает возрастную норму (180-200 и более в мин) м.б. брадикардия и нарушение ритма
Пульс	Слабого наполнения на лучевых артериях	Может быть нитевидный или не определяется на лучевых артериях
АД	Систолическое нормальное	Систолическое АД < 75 мм рт. ст.- у детей до 5 лет, <85-90 мм.рт.ст. – старше 5 лет
Диурез	Сохранен или снижен	Олигурия, анурия

 

 

Тактика на догоспитальном этапе

При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начать немедленнонадому с последующей госпитализацией больного в стационар.

 

Обратите внимание!

При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояние кожных покровов, симптом «белого пятна», время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания

При отсутствии ИТШ (в/м или в/в):

• анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни ребенка или

• парацетамол 20мг/кг ректально

• преднизолон – 2-3 мг/кг

• левомицетин 25 мг/кг

• при судорогах - седуксен 0,5%- 0,1 мл/кг, но не более 2 мл

При ИТШ (в/в)

1. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5-6 л/мин

2. Глюкокортикостероиды: преднизолон или солукортеф

3. Инфузионная терапия: 0,9% хлорид натрия

 

 

Препараты	ИТШ компенсированный (I)	ИТШ декомпенсированный (II-III)
Преднизолон – разовая доза	10 мг/кг	20-30 мг/кг
Солукортеф	20мг/кг	30-50 мг/кг
Растворы для инфузии	0,9% хлорид натрия	0,9% хлорид натрия
Скорость инфузии	10 мл/кг/час	20 мл/кг/час – болюсное введение

При ИТШ

Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:

• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер

• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии

 

Первый час

1. Оценить состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

3. Венозный доступ. Начинать с катетеризации периферических вен (для обеспечения необходимой скорости инфузии - 2 вены), затем большая подкожная вена бедра или бедренная вена или подключичная вена

4. Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 болюса по 20 мл/кг (соотношение физиологического раствора и коллоидов 1:1) до 60 мл/кг (если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию).

5. После введённого объёма 40 мл/кг быть готовыми начать введение катехоламинов.

6. Ввести преднизолон в дозе 10-30 мг/кг или солукортеф в дозе 30-50 мг/кг (в зависимости от степени шока).

7. Взять материал (кровь, ликвор, носоглоточная слизь) для бактериологического исследования (желательно до введения антибиотиков).

8. Ввести антибиотик – левомицетин в дозе 25 мг/кг в/в

Второй час

1. Начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10 мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые 10-15минут до20 мкг/кг мин.

2. Продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час.

3. Начать коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия 4% 3-5 мл/кг.

4. При отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин.

5. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном.

 

Дальнейшие действия

1. Оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного (ИВЛ) дыхания, неврологического статуса.

2. Продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической потребности (ФП) при отеке головного мозга, при необходимости – в полном объеме физиологичесой потребности.

3. Обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации 92-95 об%).

4. Продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при необходимости адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин.

5. В дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция, натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности – артериальной).

1. При клинических признаках отёка головного мозга начать мероприятия интенсивной терапии:

· Возвышенный головной конец.

· Респираторная терапия (ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции).

· Инфузионная терапия в объёме ½ - ¾ ФП. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы), маннитол (1 г/кг массы тела, вводить в течение 20-30 мин, затем ввести лазикс 2 мг/кг) или коллоиды (10 мл/кг). Соотношение коллоидов к кристаллоидам 1: 2.

· Лидокаин в дозе 1мг/кг/час микроструйно.

· Дексаметазон 0,5-1 мг/кг.

· Противосудорожная и седативная терапия (тиопентал натрия 5-7 мг/кг/час или дормикум 0,1-0,2 мг/кг/час) в течении 3-5 дней.

· Лазикс, диакарб, глицерин (per os).

· Зондовое питание.

 

Алгоритм

Оказания неотложной помощи

больным с генерализованными формами менингококковой инфекции

Алгоритмы разработаны:

Самодовой О.В., д.м.н., заведующей кафедрой детских инфекционных болезней СГМУ;

Волыхиным И.В., заведующим ОАРИТ ОДКБ.

 

В обсуждении принимали участие:

Титова Л.В., д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней СГМУ, Леонтьева О.Ю., к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней СГМУ, Щепина И.В. к.м.н., и.о. зав. ЦИБ АОКБ, Орлова С.Н., заместитель главного врача по лечебной части АОКБ, Веселова Т.М., заведующая отделением нейроинфекций ЦИБ АОКБ, Смирнов О.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ, Шевелев С.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ.

 

 

Рецензент:

заместитель директора по науке научно-исследовательского института детских инфекций, д.м.н., профессор Н.В. Скрипченко (Санкт-Петербург)

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических проявлений: от локализованных (носительство, назофарингит) до генерализованных форм, протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.