Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.

Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные). К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки. К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры. Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими. Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук. Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания — о наличии жесткого дыхания.

Саккадированное дыхание — усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым.

Изменения везикулярного дыхания

Различают усиление и ослабление везикулярного дыхания, а также появление жёсткого дыхания, при этом усиление везикулярного дыхания имеет меньшее практическое значение.

• Усиление везикулярного дыхания возникает при увеличении проводимости звука над выслушиваемыми участками при большой физической нагрузке, гипертиреозе.

• При жёстком везикулярном дыхании одинаково звучен как вдох, так и выдох. При этом сам звуковой феномен более груб, так как содержит дополнительные шумовые эффекты, связанные с неравномерным утолщением ("шероховатостью") стенок бронхов; по оттенку он несколько похож на сухие хрипы. Таким образом, помимо усиленного (жёсткого) вдоха, жёсткое дыхание характеризуется усиленным (часто удлинённым) жёстким выдохом, что обычно наблюдают при бронхите (особенно при выраженном экссудативном воспалении и бронхоспазме).

• Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку.

Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.

Крайний вариант ослабления везикулярного дыхания - так называемое немое лёгкое - состояние, когда воздух не попадает в альвеолы и основной дыхательный шум не выслушивается вообще (например, при обширном ателектазе, выраженном отёке лёгких, а также при развитии астматического статуса вследствие генерализованного бронхоспазма, закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом).

Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется везикулярное дыхание. Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого). Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом, напоминающее звук, получаемый при вдувании воздуха в полупустую бутылку с узким горлышком). Подобные шумы иногда выслушивают и над областью пневмоторакса.

УДЛИНЕНИЕ ВЫДОХА

При аускультации оценивают соотношение времени (продолжительности) вдоха и выдоха. Как уже отмечалось, в норме вдох всегда слышен на всём его протяжении, выдох - только в самом начале. Всякое удлинение выдоха (выдох равен вдоху или выдох длиннее вдоха) - признак патологии, обычно свидетельствующий о затруднении бронхиальной проходимости.

Аускультативный метод позволяет приблизительно определить время форсированного выдоха. Для этого стетоскоп прикладывают к области трахеи и просят пациента сделать глубокий вдох, в затем - резкий выдох. В норме время форсированного выдоха составляет не более 4 сек; увеличение его свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. Время форсированного выдоха увеличивается (иногда значительно) при всех вариантах бронхообструктивного синдрома (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма), а также при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани различной этиологии).

21. Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение.

Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека. Механизм возникновения хрипов складывается из двух компонентов: (Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струёй; Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их просвета, например сужение бронхиального просвета, которое может быть следствием воспалительного процесса и спазма.) Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими.

Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, а также в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы, обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс

По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи — источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные —низких, они гудящие. Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Ввозникновение последних 2 свидетельствует о наличии в лёгких частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями.

Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс,и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы. Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота — причина появления хрипов — удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация — только в момент вдоха (своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание). Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе.

Различают также подкожную (газовую) крепитацию - сходный звук, возникающий при пальпации мягких тканей при подкожной эмфиземе (газовая гангрена или проникающее ранение грудной клетки с прорывом воздуха в подкожную клетчатку), и костную крепитацию - звуковые явления, возникающие при ощупывании области перелома в ранние сроки после травмы, обусловленные взаимным трением костных отломков.

Крепитация в первую очередь - важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio induxи crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается.

Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата, сухом плеврите, субплеврально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгкого, опухоли паренхимы лёгкого, а также опухоли плеврального происхождения. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым или мягким — в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращений), а не с перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыхательными движениями, что помогает различать заболевания плевры и перикарда.

БРОНХОФОНИЯ

Бронхофония - выслушивание шёпотной речи больного при аускультации его грудной клетки. В настоящее время этот метод, широко применяемый врачами старшего поколения, используют всё реже.

Для оценки бронхофонии пациента просят произносить шёпотом слова, содержащие большое количество шипящих согласных, например "чашка чая". При этом шёпотный голос пациента хорошо улавливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, так как при такой громкости голоса звуковые колебания, в норме не передающиеся на периферию, проводятся лучше через пневмонический или другой плотный очаг, связанный с проходимым для воздуха бронхом. Иногда бронхофония позволяет выявить небольшие и глубоко расположенные очаги уплотнения, когда усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание уловить невозможно. Ослабление бронхофонии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота.