Рентгенограмма легких от 29/11/17г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни

бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.

Нейросонография от 29/11/17г.

Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной

эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения

без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со

стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

Эхокардиография от 29/11/17г.

Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект

межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с

ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.

Декстропозиция аорты.

Заключение: тетрада Фалло.

Анализ крови на антитела к ВИЧ от 29/11/17г.

Результат отрицательный.

Анализ мочи по Нечипоренко от 29/11/17г.

Лейкоциты - 250/мл

Эритроциты - 0

Цилиндры - 0

Заключение: без патологии.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

ЧД Ps Т

50 160 40

40 150 39

30 140 38

25 130 37

20 120 36

 

Заключение

За время курации улучшения состояния не наблюдается.

 

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

Клинический диагноз:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

Кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

Период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

Диагноз основан на следующих данных:

1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление

II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,

проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов

исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).

2. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;

общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.

3. Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная

наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное

отставание в росте и прибавке массы.

4. Снижение толерантности к пище.

5. Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,

преобладание отрицательных эмоций.

6. Мышечная гипотония, гипорефлексия.

7. Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних

дыхательных путей.

 

 

IX. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца

и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры

(гипотрофии), лечения ОРВИ.

Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.

Возможно также проведение паллиативной операции (наложение

аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,

когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной

терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая

подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение

порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и

противопоказания к операции должны быть установлены только после

лечения остальных заболеваний.

Диетотерапия.

Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении

диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:

1. Принцип "омоложения" пищи, т.е. использование женского молока или

адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.

Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего

действия пищи.

2. Принцип двухфазного питания:

- период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных

особенностей организма;

- период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего

потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.

Ек54

Примерный вариант диетотерапии.

Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.

Режим питания - семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Основное питание - цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе

кормление - творог 20,0, яичный желток - 1/2. Между кормлениями -

жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые

отвары, чай).

6. 00 - молоко 90 мл

9. 00 - молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2

12. 00 - молоко 90 мл

15. 00 - молоко 90 мл

18. 00 - молоко 90 мл

21. 00 - молоко 90 мл

24. 00 - молоко 90 мл

В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует

вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.

Медикаментозная терапия.

Лечение сердечной недостаточности.

Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку

при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной

артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.

1. Нитросорбид по 0,001 4 раза в день.

Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве

периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая

тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает

венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,

одышку, цианоз.

2. Триампур по 1/4 таблетки через день.

Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость

клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их

выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется

для купирования отеков при сердечной недостаточности.

3. Панангин по 1/4 таблетки 3 раза в день.

Препарат, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Может

применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики

гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать

тахикардию.

Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной

инфекции.

1. Цефазолин по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV - 200 тыс.)

Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким

спектром действия.

2. Фурацилин-адреналиновые капли в нос по 2 капли 3 раза в день.

Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при

остром рините для облегчения носового дыхания.

Для купирования проявлений со стороны ЦНС (беспокойный сон, повышенная

возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-р по 1 чайной

ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,

в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.

 

 

V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

 

Дата, Т, Ps,ЧД	Данные обследования больного	Назначения
29.11.17 Т=36,8 ЧД=34 Ps=136	Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.	1. Диетотерапия. 2. Нитросорбид. 3. Триампур. 4. Панангин. 5. Цефазолин. 6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос. 7. Люминал.
30.11.17г Т=37,0 ЧД=42 Ps=144	Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений.	Те же.
01.12.17г Т=39,6 - 37,0 ЧД=48 Ps=160	Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств.	Те же.
02.11.17 Т=37,3 ЧД=42 Ps=164	Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений.	Те же.