Терминология и классификация повреждений челюстно-лицевой области

Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).

Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение.

Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан-ная травма (ранение) ЧЛО.

Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения

ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.

Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО

Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.

Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими. Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.

ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.

Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами - arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.

Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреж дениями скуло-орбита льного комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь-ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.

Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти

Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а - Лефор I - черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б - Лефор II - средний тип перелома, в - Лефор III - нижний тип перелома

по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво-ра из носа и наружного слухового прохода.

Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Нижняя зона лица - сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.

Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации

верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.

Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.

Примеры диагнозов ранений ЧЛО.

1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.

2. Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.

3. Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14-15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34-36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.

4. Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).

5. Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице-вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41-43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).

Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти