Заболевания и повреждения нервов лица и челюстей

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

НЕВРИТ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Частота поражения лицевого нерва среди заболеваний периферической нервной системы составляет от 2 до 4,9%.

 

Этиология. Чаще всего причиной неврита лицевого нерва являются инфекционные заболевания (грипп, полиомиелит) и охлаждение организма. В ряде случаев неврит лицевого нерва развивается как осложнение отита, воспалительных и опухолевых процессов в области околоушной слюнной железы. В этиологии неврита лицевого нерва большое значение имеют травмы, (черепно-мозговые и лицевые), оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе и сосцевидном отростке.

При закрытых травмах головного мозга, а также при наличии трещины основания черепа в области пирамиды височной кости нередко имеют место явления неврита лицевого нерва. Иногда поражение лицевого нерва возникает при нарушении артериального кровообращения в маточном канале при гипертонической болезни или в вертебрально-базилярном бассейне при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Патогенез. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения наступают воспалительные изменения в нерве, которые проявляются нарушениями его функций. Имеет место отек нерва. При длительном воспалительном отеке развиваются деструктивные, иногда необратимые изменения в лицевом нерве. Воспалительный процесс в лицевом нерве сопровождается явлениями альтерации, экссудации и пролиферации. Травматическим невритам лицевого нерва свойственны дегенеративные изменения его волокон. Неврит лицевого нерва, обусловленный спазмом сосудов, например при гипертонической болезни, характеризуется гипоксическими явлениями в нерве.

Клиника. Неврит лицевого нерва характеризуется парезом или параличом мимической мускулатуры на стороне поражения. Двусторонний неврит лицевого нерва наблюдается крайне редко. Бездействие мимических мышц приводит к обезображиванию лица. На пораженной стороне лобные складки сглажены,, поднимание брови нарушено, глаз не закрывается, глазная щель широко раскрыта, отмечается слезотечение. Носогубная борозда сглажена, верхняя губа, щека и угол рта пассивно отвисают. Через опущенный угол рта вытекает слюна. Лицо перекашивается в здоровую сторону. Больной не может свистеть и надудать щеки. Пища застревает между щекой и деснами на большой стороне. При разговоре и особенно при смехе выявляется резкий контраст между больной и здоровой половиной лица. В основе этого контраста лежит отсутствие движения мимических мышц на больной стороне и избыточная, не сдерживаемая напряжением антагонистов активность соответствующих мышц здоровой стороны. Невриты лицевого нерва за небольшим исключением сопровождаются умеренными болями в разных участках пораженной половины лица и затылка. У многих больных наблюдаются гипестезия и расстройства вкуса на передних 2/3 языка.

После перенесенного неврита в 10—12% случаев возникает контрактура мимических мышц; при этом лицо перекашивается в больную сторону. Возникновение контрактуры мимической мускулатуры, иннервируемой лицевым нервом, объясняется наличием очага раздражения в нерве (воспалительный процесс, рубцовые образования и т.п.). Чаще всего контрактуры мимической мускулатуры встречаются у женщин среднего возраста и возникают тогда, когда имеется поражение нерва в маточном канале. Контрактура не развивается при полном параличе мимических мышц. Обычно контрактура мимической мускулатуры возникает через 3—6 мес после развития неврита лицевого нерва, иногда на фоне некоторого снижения его клинической выраженности. При контрактуре страдают многие мышцы лица, особенно круговая мышца глаза, мышца смеха, скуловая и щечная. Реже или совсем не участвуют в контрактуре круговая мышца рта, подбородочная, лобная и некоторые другие мышцы. Клинически определяются сужение глазной щели, смещение угла рта кнаружи и кверху, уплотнение щеки, ослабление мигания и явления пареза мышц лица, выраженные в разной степени. Электровозбудимость этих мышц и лицевого нерва указывает на количественное ее снижение. У многих больных возникают миоклонические подергивания или гперкинезы в пораженной мускулатуре.

Лечение. Восстановление функций при неврите лицевого нерва происходит у 80—85% больных. В ряде случаев нарушение вкуса на передних 2/з языка полностью не исчезает. У 15— 20% больных невритом лицевого нерва развиваются стойкие параличи мимических мышц. Прогноз заболевания во многом зависит от клинической выраженности и этиологических факторов. Наряду с общими лечебными мероприятиями следует проводить дифференцированное лечение в соответствии с этиологическими и клиническими данными. При невритах лицевого нерва инфекционного происхождения целесообразно использовать антибиотики, салицилаты, сосудорасширяющие и десенсибилизирующие средства. Для ускорения срока восстановления пострадавших функций при травматических невритах следует применять поливитамины, глутаминовую кислоту, препараты фосфора, ФИБС, лидазу.

В начальном периоде неврита лицевого нерва независимо от происхождения следует назначать кортикостероиды и АКТГ при отсутствии противопоказаний к их применению. Кортикостероиды применяют в сочетании с хлоридом калия (0,5—1 г 4—5 раз в сутки в растворе); при этом ограничивают употребление хлорида натрия. Кортикостероиды и АКТГ оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снимают отек и набухание лицевого нерва. Следует помнить, что длительное-применение кортикостероидов вызывает остеопороз и даже некроз костной ткани. Продолжительное применение кортикостероидов может вызвать ряд отклонений в обмене веществ и угнетение коры надпочечников; они задерживают выделение натрия из организма. Преднизолон следует давать внутрь по 30—60 мг в сутки (по 0,01—0,015 3—4 раза в день) в течение 5 дней. Затем дозу уменьшают до 15—20 мг в сутки, а впоследствии — до 10 и 5 мг в сутки. Кортизон назначают по 100—300 мг в сутки (по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день) в течение 5 дней с последующим снижением дозы.

АКТГ применяют в дозе 30—80 ЕД в сутки (по 10—20 ЕД. 3—4 раза в день внутримышечно). Общая доза на курс лечения составляет: преднизолона 200—350 мг, кортизона — 850— 1800 мг, АКТГ — 300—800 ЕД. Целесообразно назначать витамины С и группы В (Вб, В12, Вн), глутаминовую кислоту, анти-холинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин), дибазол.

Дефекты и деформации челюстных костей и методы их устранения

Начиная с первых дней неврита, в течение 6—8 дней на область пораженной стороны следует применять физиотерапевтические процедуры: соллюкс, парафиновые и грязевые аппликации. Затем целесообразно назначить УВЧ-терапию, диатермию,, гальванизацию и т.д. Через 8—10 дней от начала заболевания следует проводить электрогимнастику и легкий массаж мимической мускулатуры совместно с лечебной физкультурой.

Положительное действие оказывают новокаиновые блокады звездчатого узла пограничного симпатического ствола. Их следует проводить 0,5—1% раствором в количестве 20—50 мл не позднее 6—7-го дня болезни.

При затяжном течении неврита лицевого нерва и отсутствии улучшения, когда в пораженном нерве развиваются спаечные и рубцовые образования, дегенеративные изменения и т.д., следует применять биогенные стимуляторы и рассасывающие препараты (алоэ, стекловидное тело, лидаза, йодиды и т.п.).

При контрактуре мышц лица назначают спазмолитические, сосудорасширяющие, при необходимости гипотензивные вещества и кокарбоксилазу внутримышечно по 60—100 мг (всего 20— 30 инъекций), а также бромиды, хлорид кальция, миорелаксанты, электрофорез йодида калия и магния, диатермию, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, гимнастику, иглоукалывание. Эффективность лечения при контрактуре мимической мускулатуры невысокая. Только в крайне редких случаях наблюдается склонность к медленному выздоровлению.

 

 

При параличе мимической мускулатуры консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому целесообразно применять хирургические вмешательства. В зависимости от характера и давности поражения лицевого нерва, возраста больного, а также состояния мимических мышц на больной стороне возможны различные оперативные вмешательства, которые условно можно разделить на 4 группы:

1) вмешательство на лицевом нерве: а) освобождение нерва от сдавления рубцами, осколками, грануляциями, б) шов нерва при его механическом повреждении;

2) нейропластика — анастомозы лицевого нерва с другими.двигательными нервами;

3) миопластика;

4) паллиативные операции: а) динамическое подвешивание парализованных тканей лииа (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы), б) статическое подвешивание парализованной мимической мускулатуры (фасцией бедра, проволокой, летиланлавсановыми лентами и т.п.), в) корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, пластика местными тканями, операции на веках).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах целесообразно применять нейропластику. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений следует производить миопластику и корригирующие операции.

Основная цель нейропластики сводится к тому, чтобы путем пересадки двигательных нервов к лицевому восстановить функцию парализованных мышц. С этой целью используют или подъязычный, или добавочный, или диафрагмальный нерв. Лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах мимических мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии—3—6 мес.

Вначале на протяжении 2—4 см выделяют ствол лицевого нерва из тканей околоушной слюнной железы. Обычно лицевой нерв обнаруживается на глубине 3 см в пространстве между железой и сосцевидным отростком. Нерв освобождают от окружающей его клетчатки до шилоеосцевидного отверстия, где и отсекают. Длина обнаженной части ствола лицевого нерва не превышает 1—1,5 см. Затем отыскивают и освобождают на необходимую длину подъязычный, добавочный или диафрагмальный нерв. Ствол выделенного нерва пересекают, центральный отрезок проводят под кожей к лицевому нерву и эпиневрально сшивают с ним конец в конец. Следует отметить, что при нейропластике выделение нервных стволов неизбежно сопровождается повреждением нервных волокон, что имеет значение для результатов оперативного вмешательства.

 

Миопластику производят в тех случаях, когда наступают реакция перерождения нервного ствола и атрофия парализованных мышц. Прежде чем делать эти операции, необходимо исследовать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимическая мускулатура на этой стороне не полностью парализована, но при осмотре функция этих мышц не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Для придания лицу симметрии и с целью появления некоторых движений на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или собственно жевательной мышцы. Миопластику из височной мышцы осуществляют в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Если верхняя или средняя ветвь лицевого нерва сохранила функцию, а нижняя поражена, то для миопластики целесообразно использовать собственно жевательную мышцу.

При миопластике лоскутом из височной мышцы производят вертикальный линейный разрез кожи от верхнего края височной мышцы вниз до нижнего края скуловой дуги длиной 0,5, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают до фасции височной мышцы и купферовскими ножницами тупо отслаивают клетчатку до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мышцы на протяжении 3— 3,5 см. В верхнем отделе раны из вертикального разреза рассекают фасцию в горизонтальном направлении также на протяжении 3—3,5 см. Таким образом получают два прямоугольных лоскута фасции, которые следует отслоить от подлежащей височной мышцы. После этого в области носогубной борозды выкраивают и иссекают серповидный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой и после гемостаза скальпелем образуют подкожные карманы, вдоль верхней и нижней губы длиной 2— 1,5 см, шириной 1—1,5 см.

Затем приступают к образованию туннеля для мышечного лоскута в области щеки. Для этого остроконечный скальпель вкалывают в слой мягких тканей в направлении от раны височной области к ране в области носогубной борозды. В узкий канал, оставшийся после проведения скальпеля, вводят сомкнутыми браншами кровоостанавливающий зажим и, раздвигая бранши, тупо расширяют туннель до размеров, позволяющих свободно провести в него мышечный лоскут. С целью гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

После этого двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от другого выкраивают из средней части височной мышцы лоскут до кости во всю длину мышечного брюшка. На верхнем конце мышечный лоскут берут вместе с частью апоневроза свода черепа на протяжении 1,5—2 см, в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце.

Начиная с апоневротической пластинки, осторожно распатором производят отделение мышечного лоскута до уровня подвисочного гребня. Подвисочный гребень является границей, за пределами которой неминуемо происходит повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. После отслойки лоскута конец его расщепляют на две—три части и каждую часть прошивают шелком П-образным швом. Со стороны серповидной раны с помощью кровоостанавливающего зажима захватывают нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов, и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель перекрута без натяжения. Вершины лоскутов фиксируют к мышечному слою верхней губы полиамидной нитью или швами из шелка. Если мышечный лоскут расщеплен на три ножки, то среднюю ножку укрепляют на уровне угла рта. Мягкие ткани поверх фиксации мышечных лоскутов сближают кетгутовыми швами, а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Затем иссекают избыток кожи в височной области, образовавшийся после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз и кожу. Операцию заканчивают наложением лейкопластырно-бинтовой повязки.

Для сужения глазной щели лоскут выкраивают из переднего отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области проводят его к наружному углу глазной щели, где делают небольшой разрез кожи. В него выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на две порции. Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят порции лоскута и у внутреннего угла сшивают их.

При миопластике лоскутом из собственно жевательной мышцы разрез кожи длиной 6—7 см делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы и из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх, конец лоскута на протяжении 2,5—3 см расщепляют на две части. Каждую часть П-образно прошивают шелковой лигатурой. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды иссекают серповидный лоскут. Через туннель проводят мышечный лоскут и с умеренным натяжением одну часть его пришивают на верхней губе, а вторую — на нижней. Лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, поэтому для поднятия его следует осуществить подвешивание угла рта при помощи фасциальной полоски из широкой фасции бедра или летилан-лавсановых тканей к скуловой дуге. Для этого берут ленту размером 1 х 14 см и один конец ее пришивают к дерме в области угла рта. Второй конец с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу, затем, натягивая ленту, поднимают угол рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец ленты пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно зашивают.

 

Анкилоз ВНЧС

 

 

Анкилоз ВНЧС – патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

· Причины анкилоза ВНЧС

· Классификация анкилоза ВНЧС

· Симптомы анкилоза ВНЧС

· Диагностика анкилоза ВНЧС

· Лечение анкилоза ВНЧС

· Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС

· Цены на лечение

Анкилоз ВНЧС

 

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологиии требуют участия специалистов в области педиатрии, отоларингологии, травматологии, пластической хирургии.

Причины анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС, гематогенного остеомиелитанижней челюсти, околочелюстных флегмон, гнойного среднего отита, мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных, протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.

Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.

Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Классификация анкилоза ВНЧС

По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.

С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС. Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия.

Если анкилоз ВНЧС развивается в детском возрасте, он сопровождается деформацией лицевого скелета, аномалиями зубов, неправильным прикусом, нарушением прорезывания зубов. При одностороннем анкилозе ВНЧС средняя линия лица смещается в сторону поражения, развивается перекрестный прикус: при двустороннем поражении подбородок смещается кзади, формируется микрогения и недоразвитие нижней трети лица («птичье лицо»), прогнатия в сочетании с глубоким прикусом. Нарушение питания детей может приводить к гипотрофии и задержке физического развития.

Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.

Диагностика анкилоза ВНЧС

При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.

При проведении ортопантомографии, рентгенографии или компьютерной томографии ВНЧС обнаруживаются рентгенологические признаки анкилоза: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти и др. При необходимости обследование дополняется КЛКТ ВНЧС, контрастной артрографией, электромиографией. Для оценки прикуса и окклюзионных контактов производится изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.

Анкилоз ВНЧС следует дифференцировать с ограничениями подвижности нижней челюсти, не связанными с суставной патологией: опухолями челюсти (одонтомой, остеомой, саркомой), инородными металлическими телами, рубцами кожи лица, шеи или слизистой оболочки полости рта, оссифицирующим миозитом и др.

Лечение анкилоза ВНЧС

В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона, механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - на­сильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.

Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии.

Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением, остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.

В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение, позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).

Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС

Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.

Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/TMJ-ankylosis

 

 

 

Осложнения, возникающие при переломах челюстей, виды, причины, лечение

К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:
- травматический остеомиелит;
- травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);
- замедленная консолидация отломков;
- сращение отломков в неправильном положении;
- ложный сустав.

Травматический остеомиелит

Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.
Этиология
Травматический остеомиелит развивается в случае:
- позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;
- значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;
- наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;
- несвоевременного удаления зуба из щели перелома;
- недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;
- снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;
- несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;
- совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.
Острая стадия
Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,
возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.
Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.
Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.
Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).
Лечение
Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.
Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.
Подострая стадия
В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани в
ней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.
Лечение
В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.
Хроническая стадия
В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.

 

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома

В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы - секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).
Лечение
В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже - внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки - сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.
Профилактика
Профилактика травматического остеомиелита.
- Ранняя иммобилизация костных отломков.
- Своевременное удаление зубов из щели перелома.
- Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.
- Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).
- Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.
- Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.
- Использование физиолечения.
- Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.

Следующее осложнение при переломах челюстей - травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)

Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.
Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.
При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.
В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.
Лечение
Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальную
операцию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.
Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовы