XIV. Общая гнойная хирургическая инфекция.

 

1. Современная концепция сепсиса и принципы его лечения.

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию.

Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

• температура тела выше 38oC или ниже 36oC;

• тахикардия более 90 уд/мин;

• тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;

• число лейкоцитов в периферической крови более 12x109/л или менее 4x109/л или число незрелых форм более 10%.

Основными осложнениями сепсиса, от которых и погибают больные, следует считать:

1) инфекционно-токсический шок;

2) полиорганную недостаточность.

Лечение шока проводят по общим правилам.

Основные звенья лечения.

1. Ликвидация интоксикации.

2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.

3. Коррекция иммунных нарушений.

 

Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)

 

1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез.

3. Плазмаферез.

4. Лимфо– и гемосорбция.

5. Гипербарическая оксигенация.

6. Удаление гноя.

 

Для санации очагов инфекции – местное лечение:

 

1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;

 

2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).

 

Системное лечение:

1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.

 

Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.

 

При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.

 

2. Сепсис, клинические формы течения. Лечение.

Клинические формы сепсиса определяются особенностями токсино-образования возбудителей и могут одновременно являться фазами септического процесса:

1. Токсемия. Характеризуется развитием синдрома СВО в результате поступления микробных токсинов (главным образом экзотоксинов) из первичного инфекционного очага или естественных резервуаров (кишечник, легкие) еще до беспрепятственной диссеминации возбудителей по всему организму. Бактериемия в этой фазе может отсутствовать.

2. Септицемия. В этой фазе наступает диссеминация возбудителей с образованием множества вторичных микробных очагов в виде инфекционных васкулитов и септических микротромбов в системе микроциркуляции. Бактериемия приобретает стойкий характер.

3. Септикопиемия. Для этой фазы характерно формирование вторичных гнойных очагов в легких, почках, костях, селезенке, коже и т. д.

сепсис - Данное состояние представляет собой генерализацию инфекции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток.

 

3. Лечение сепсиса. Санация гнойного очага, интенсивная и антибактериальная терапия.

Лечение шока проводят по общим правилам.

Основные звенья лечения.

1. Ликвидация интоксикации.

2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.

3. Коррекция иммунных нарушений.

 

Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)

1. Массивная инфузионная терапия. До 4—5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).

2. Форсированный диурез.

3. Плазмаферез.

4. Лимфо– и гемосорбция.

5. Гипербарическая оксигенация.

6. Удаление гноя.

 

Для санации очагов инфекции – местное лечение:

1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны и лечение ее по общим принципам лечения гнойной раны;

2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).

 

Системное лечение:

1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).

2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал. Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов. Коррекция иммунных нарушений должна проводиться с обязательной консультацией врача-иммунолога.

 

Важное место в лечении больных занимает обеспечение их адекватным количеством энергетического и пластического субстратов. Энергетическая ценность суточного рациона не должна быть ниже 5000 ккал. Показано проведение витаминотерапии. В особых случаях истощенным больным может быть проведено переливание свежецитратной крови, но гораздо предпочтительнее использование свежезамороженной плазмы, раствора альбумина.

 

При развитии органной недостаточности лечение проводится согласно стандартам.

 

4. Эндогенная интоксикация в хирургии. Принципы лечения.

Понятие об эндогенной интоксикации.

Под синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) понимают комплекс симптомов, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов.

Эндотоксикоз – накопление токсичных метаболитов в высоких концентрациях в тканях и биологических жидкостях (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость).

Эндотоксемия – это накопление токсичных метаболитов в крови.

Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных

Травматический эндотоксикоз – возникает при освобождении тела от сдавления и всасывания в кровь пострадавшего продуктов аутолиза размозженных тканей.

Ишемический эндотоксикоз – нарушения доставки к тканям кислорода, субстратов окисления, удаления продуктов тканевого метаболизма.

Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз – формирование местного инфекционно-воспалительного очага как главного источника эндогенной интоксикации.

Метаболический эндотоксикоз – на фоне высокой активности источника образования токсичных веществ собственные природные механизмы детоксикации оказываются несовершенными.

Дисгормональный эндотоксикоз – повышенный выброс гормонов патологически измененными органами внутренней секреции.

Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза

Клиническая оценка эндотоксикоза:

ЦНС – возбуждение или угнетение сознания. Выявление патологии ЦНС не требует каких-либо специальных методов.

При тяжелых степенях эндотоксикоза у больных глубокая психическая оглушенность (сопор или коматозное состояние).

При менее тяжелой интоксикации у больных оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания.

Гемодинамические нарушения

Тахикардия при отсутствии кровопотери, тяжелого нарушения внешнего дыхания - один из признаков эндогенной интоксикации.

При тахикардии 120 в мин. и более тахикардия сопровождается снижением АД. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ диффузные мышечные изменения. Затем развиваются нарушения микроциркуляции: бледность и мраморность кожных покровов.

Нарушения в системе внешнего дыхания

При отсутствии травмы груди или массивной пневмонии, как следствие развивающейся гипоксии тканей, развивается острая дыхательная недостаточность. Легкие – один из первых органов мишеней, подвергающихся повреждению.

Причины:

- нарушения микроциркуляции

- повышение содержания в крови биологически активных веществ, влияющих на тонус и проницаемость сосудов (гистамин).

- увеличение содержания веществ, повреждающих и нарушающих синтез легочного сурфактанта (эндотоксины, молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов).

 

Острая дыхательная недостаточность проявляется в одышке и снижении сатурации.

Острая печеночно-почечная недостаточность – чаще следствие нарушений микроциркуляции.

Водно-электролитные нарушения

Проявления дегидратации (сухость и снижение тургора кожных покровов, исчезновение рельефа подкожных вен, западение глазных яблок, жажда, сухость языка).

 

Причины:

- потери воды (перитонит, острая кишечная непроходимость, инфекционно-воспалительные процессы другой локализации, сопровождающиеся экссудацией и гипертермией)

- другие виды эндотоксикоза у хирургических больных (стимуляция естественных механизмов детоксикации: эндогенная гемодилюция и интерстициальный отек в зоне воспалительного процесса)

 

Нарушения терморегуляции

Гипертермия, при критическом состоянии гипотермия

Снижение моторики ЖКТ

Лабораторная оценка эндотоксикоза:

Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов

 

При тяжелом течении эндотоксикоза в периферической крови нарастает лейкоцитоз с тенденцией к очень высоким цифрам – 25-30∙109. Лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества нейтрофилов (палочкоядерных и миелоцитов). Такое изменение лейкоцитарной формулы носит название сдвига влево. Нейтрофилез свидетельствует об активности воспалительного процесса, эозинофилия – об относительной недостаточности функции надпочечников, лимфопения – о состоянии иммунной депрессии.

 

Ускорение СОЭ

Уменьшение содержания общего белка крови

Гиперферментемия (увеличение содержания в крови АлТ, и АсТ)

Увеличение содержания билирубина в крови

Гиперазотемия (увеличение содержания в крови мочевины и креатинина)

Снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Принципы лечения эндотоксикоза

Устранение тканевой гипоксии

Стимуляция естественной детоксикации

Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

Искусственное удаление токсичных продуктов из организма.

Устранение тканевой гипоксии

Ингаляция кислорода

Гипербарическая оксигенация

 

Один из методов интенсивной терапии, заключается в воздействии на организм больного повышенного давления кислорода (1,5-3 атм.). Лечение проводится в специальных барокамерах.

Эффекты:

- Осуществляется нормализация энергетического баланса клетки

- Активируются биосинтетические и репаративные процессы в клетке

- Предупреждается образование эндотоксинов

- Активизируется трансформация эндотоксинов в нетоксичные субстраты

- Стимулируется иммунная система

- Уменьшается объем газа, находящегося в кишечнике (метеоризм) и в кровеносных сосудах (газовая эмболия).

Стимуляция естественной детоксикации

Детоксикационная инфузия и форсированный диурез

Вливание растворов для инфузии в кровь считается одним из самых простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации.

Увеличение плазменного объема крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства уменьшает концентрацию эндотоксинов. Улучшение периферического кровообращения, реологии крови оказывает нормализующее действие на метаболические процессы.

Инфузионная детоксикация дополняется форсированным диурезом.

 

Форсированный диурез – это система инфузионного воздействия, направленная на поддержание высокого темпа мочеиспускания в течение нескольких десятков часов или суток.

Заключительный этап.

Поддержание диуреза. Восстановление ВЭБ, нормализация энергообеспечения за счет введения больших доз глюкозы, восполнение потребности в витаминах.

Перитонеальный диализ

Чаще проводят вместе с перитонеальным промыванием полости брюшины после операции по поводу перитонита.

Энтеросорбция (внутрикишечная детоксикация)

Метод активной детоксикации, основанный на связывании в просвете ЖКТ и выведении из него эндогенных и экзогенных веществ.

Восстановление нарушенного эндотоксинами метаболизма

Полноценное энтеральное и парентеральное питание

Инфузионно-трансфузионная терапия

Антигипоксанты, анаболические стероиды, витамины.

Искусственное удаление токсичных продуктов из организма

Методы искусственного удаления токсичных продуктов из организма имеют название методов экстракорпоральной детоксикации

Основные методы экстракорпоральной детоксикации:

Гемодиализ

В основе лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических веществ и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей в контуре крови в диализирующую жидкость.

Гемосорбция

Метод основан на выведении из крови больного токсичных субстанций эндогенной или экзогенной природы путем перфузии ее через сорбент. Большинство сорбентов имеют в основе активированный уголь.

Лимфосорбция

Метод основан на дренировании грудного лимфатического протока с последующим пропуском лимфы через колонку с сорбентом. При этом сорбируются токсичные компоненты, а детоксицированная лимфа возвращается в сосудистое русло.

Плазмаферез

В основе метода – разделение крови на плазму и форменные элементы, замена плазмы больного донорскими компонентами крови или кровезаменителями.

Непрямое электрохимическое окисление крови

Метод заключается во введении в сосудистое русло больного раствора сильного окислителя – гипохлорита натрия (NaClO)